睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。SAS患者在每晚7h的睡眠过程中，呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数）大于或等于5次／h。病情逐渐发展可出现肺高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心率失常等严重并发症，SAS分类见表12－0－1。
表12－0－1 SAS分类
一、病因与发病机制
（一）病因
1．OSAS 多数有神经系统或运动系统的病变，如Ondine curse综合征、脊髓灰质炎、脑炎后遗症、膈肌的病变、肌强直性营养不良、重症肌无力。
2．CSAS 多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础，如鼻中隔偏曲、鼻息肉等引起鼻部狭窄；咽部狭窄，如扁桃体肥大、咽部松弛、腭垂（悬雍垂）过长等，舌体肥大、舌根部肿瘤、舌后坠等引起咽腔狭窄；颌面部发育畸形，如小颌畸形等；肥胖。小儿多由于扁桃体肥大及腺样体肥大引起。
（二）主要危险因素
1．肥胖：体重超过标准体重的20%或体重指数（body mass index，BMI）≥25kg／m2。
2．年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。
3．性别：男性患病者明显多于女性。
4．家族史。
5．长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物。
6．长期大量吸烟。
（三）发病机制
见图12－0－1。
图12－0－1 SAS的发病机制
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断不困难，症状典型，而且主要的危险因素相对明显，有睡眠呼吸暂停的患者有白天和夜间的症状，主要有以下表现：大声、习惯性打鼾；目击的呼吸暂停；夜间唤醒；睡眠期间的窒息发作；夜尿；不能恢复精力的睡眠、晨起头痛；白天过度嗜睡；交通或和工作相关的事故；易激怒、记忆力差、性格改变。
（二）诊断
1．一般诊断流程 见图12－0－2。
图12－0－2 一般诊断流程
2．诊断 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断需要通过多导睡眠图来做出。当患者在睡眠时，记录各种信号，包括脑电、眼动、肌电、呼吸气流、呼吸努力、动脉氧饱和度、鼾声、心电图、下肢肌电，根据这些记录，评测呼吸暂停、低通气和与鼾声相关的微觉醒等。
诊断标准如下。
（1）推测诊断：病史、体征和入睡后观察15min以上。
（2）明确诊断：多导睡眠图（图12－0－3），包括脑电图、眼动图、肌电图、心电图、鼻和口腔气流、胸腹式呼吸、脉搏、血氧饱和度。
图12－0－3 多导睡眠图
（3）其他检查方法：X线、CT、MRI、鼻咽镜。
（4）阻塞性睡眠呼吸暂停分度：见表12－0－2。
表12－0－2 SAS的病情分度
三、治疗原则
1．减少危险因素的治疗 对患有高血压，心、脑血管疾病者，应积极对症治疗。降低血压，消除心率失常，控制血糖。纠正引起OSAS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减退症等。
2．一般性治疗 对每一位OSAS患者均应进行多方面的指导，包括减肥、控制饮食和体重、适当运动；戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAS的药物；侧卧位睡眠；适当抬高床头；白天避免过度劳累。
3．口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻度的OSAS患者（AHI＜15次／h），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证是患有颞颌关节炎或功能障碍。优点是无创伤、价格低；缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同。
4．气道内正压通气治疗 包括持续正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP），以经口鼻CPAP最为常用（图12－0－4）。如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP（表12－0－3）。
图12－0－4 CPAP
表12－0－3 BiPAP的原理及适应证
图12－0－5 pillar生物钉手术
5．外科治疗 条件许可的情况下，应按“两步走”的方式进行手术治疗。国内最常用的手术方式是腭垂腭咽成形术（UPPP）及其改良手术，如pillar生物钉手术（图12－0－5），但是这类手术仅适合于上呼吸道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、腭垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI＜20次／h者；肥胖者及AHI＞20次／h者均不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAS患者，可以考虑在应用CPAP治疗1～2个月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正的情况下试行UPPP治疗，但手术后须严密随访，一旦失败应立即恢复CPAP治疗。对于严重的OSAS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP及其他外科术时发生意外可考虑进行气管造口。
6．药物治疗 主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能，疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。如黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。
7．合并症的治疗 合并高血压者应注意控制血压；合并冠心病者应予扩冠治疗及其他对症治疗。
四、常见护理问题
（一）睡眠型态紊乱
1．相关因素 与患者夜间憋醒、白天嗜睡导致睡眠周期改变有关。
2．临床表现 白天嗜睡（Epworth嗜睡量表见表12－0－4），疲乏无力，睡眠过程中反复出现呼吸停止现象而多次易惊醒或被憋醒、睡眠时出现异常动作（周期性腿动和不安腿综合征）。
表12－0－4 Epworth嗜睡量表
注Epworth嗜睡量表：8种情况的分数相加，总分在0～24分
总分＞6：瞌睡；总分＞10：非常瞌睡；总分＞16：有危险性的瞌睡
3．护理措施
（1）避免服用镇静催眠药物及肌肉松弛药，勿饮酒、吸烟，如有局部气道解剖性狭窄以及肥大的扁桃体和腺样体等，应及时就医治疗。
（2）保持周围环境安静，病室内温度舒适，被子厚度合宜。
（3）建立比较规律的活动和休息时间表：①在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量；②尽量减少白天的睡眠次数和时间。夜间合理安排护理措施，尽量集中进行，护士说话、走路、操作、关门等动作应轻柔。若遇特殊情况，必须在睡眠期间采取某些护理措施时则应将活动安排尽量间隔90min，以减少患者经常醒来。
（4）督促患者取右侧卧位，对不具备CPAP呼吸机治疗条件者遵医嘱宜采取夜间持续吸氧，以预防及减轻低氧血症。
（5）饮食：避免暴饮暴食，晚餐不宜过饱。肥胖者应减肥，保持鼻腔通畅。
（6）促进睡眠的措施：①减少睡前的活动量；②睡前喝一杯热牛奶，避免饮咖啡、浓茶；③热水泡脚、洗热水澡、背部按摩等；④听轻音乐；⑤指导患者使用放松技术，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等；⑥限制晚间饮水量。
（二）知识缺乏
1．相关因素 缺乏特定的睡眠呼吸暂停的相关知识及对自身疾病现状不了解。
2．临床表现 否认患有此疾病、忽略、不重视，表现为漫不经心，自认为只是打鼾引起的，不严重，未及时就医治疗。
3．护理措施
（1）评估患者及家属对呼吸暂停综合征的认识程度和接受知识的能力。向患者及家属讲解此病的发病机制、症状、不良后果及有关危险因素。
（2）教育患者了解睡眠监测的检查方法、过程和注意事项，指导患者按实验要求配合检查以确保实验结果的可靠性。①心理护理：为了提高患者对此项检查的了解程度，消除紧张情绪，可先简明地介绍检查的方法及过程，告知此检查是无痛苦，无风险的，消除患者的顾虑，增加患者接受正确监测的顺从性。②检查前注意事项：预约检查的患者均发放《睡眠监测注意事项》，并详细讲解。嘱患者监测前要做好个人清洁工作，头发、面部要仔细清洗，减少油脂残留，女士不要化妆，不要佩戴各种首饰，男士剃须，以免电极脱落和干扰监测结果，不要涂指甲油，以免影响血氧饱和度的判断。③监测当天不要午睡，或缩短午睡时间，有睡前饮茶、咖啡及酒类等饮料习惯的人不必绝对禁止，但要酌情减量，有睡前服镇静催眠药习惯者可改服思诺能思，因此药诱导睡眠但不影响睡眠结构，若因环境或连接电极不适原因而入睡困难者也可服用此药，可自带宽松的睡衣及拖鞋，监测前减少饮水量，避免起夜。④提供舒适的监测睡眠环境。
（3）体位训练：抬高患者的头部和胸部。采用与水平呈30°～45°的睡姿，或者采用活动躺椅。或者采用特殊的枕头固定头姿。再者使用只能侧卧的高背沙发能取得较好的效果。
（4）减肥：患者体重减轻10%，呼吸暂停次数减少50%。告知患者坚持锻炼，饮食清淡。
（5）预防：对患有鼻炎、鼻窦炎、感冒等上呼吸道疾病者应及时治疗，解除呼吸道阻塞情况，保持鼻腔、气道通畅。
（6）药物知识：为患者讲解常用药物的作用及不良反应（见表12－0－5）。
（7）呼吸肌训练：呼吸运动可以强化横膈呼吸肌，增强呼吸肌肌力和耐力，改善低通气。①腹部呼吸，平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放地板；用鼻连续吸气，但胸部不扩张；缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完；重复以上动作10次。②向前弯曲运动，坐在椅上，背伸直，头向前倾，双手放在膝上；由鼻吸气，扩张上腹部，胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。③侧扩张运动，坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨；吸气，扩张下肋骨，然后由嘴吐气，收缩上胸部和下肋骨；用手掌下压肋骨，可将肺底部的空气排出；重复以上动作10次。
表12－0－5 常用药物的作用及不良反应
（8）及时与患者家属沟通：当患者出现响亮而不均匀的打鼾声、睡眠过程中出现呼吸停止现象、睡眠时异常动作，白天嗜睡、疲乏无力，头脑昏昏沉沉，夜间遗尿，晨起口干、头痛、头晕等及时就医，并注意喘鸣（咽、喉或气管异常声音），喘鸣意味着机体对行将发生的呼吸暂停和猝死的警告。
（9）告知患者戒酒的意义，因为乙醇通过舌下神经，选择性降低呼吸道扩张肌的活性，降低上呼吸道扩张肌对低氧和高碳酸血症的反应性，从而使上呼吸道发生闭合和萎陷。而且，乙醇还能抑制醒觉反应。所以，患者应戒酒，对嗜酒成性者，要限制饮酒量，同时，保证在睡前3h内不饮酒。
（三）有受伤的危险
1．相关因素 与患者夜间睡眠行为异常有关。
2．临床表现 表现为惊叫、夜游。
3．护理措施
（1）加强巡视，密切观察患者的睡眠中有无异常行为的发生。
（2）如发现异常行为，夜间应给予陪护。
（3）为患者夜间加防护栏保护，睡眠时头部用枕头保护。
（4）给予患者安全的环境，留有夜灯照明。
（四）个人应对能力失调
1．相关因素 与睡眠质量降低导致神经系统功能失调，疲乏，性格、能力改变有关。
2．临床表现 反应迟钝、个性改变，记忆、判断、警觉和抽象推理能力下降，以注意力、解决复杂问题的能力和短期记忆力损害最为明显。口语流利程度、操作和运动能力下降。
3．护理措施
（1）护士重视心理疏导，经常与患者沟通，与患者共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助患者处理突发事件，指导患者学会进行自我心理调节，增强应对能力。
（2）应与家属多交流，增强患者的社会支持能力：要理解患者现状，应多关心、爱护患者，给予患者心理支持，增强其治疗疾病的信心。
（3）指导患者尽量不要从事一些需长时间集中精力的工作，如长途驾驶。
（五）潜在并发症：心绞痛、心肌梗死、顽固性高血压、脑血栓
1．相关因素
（1）与频繁发生心肌缺血和血氧饱和度下降有关。
（2）与OSAS患者随睡眠时反复发作的呼吸暂停，伴随的低氧血症、高碳酸血症，通过反馈机制，刺激主动脉弓和主动脉体的化学感受器，影响脑干及心血管中枢，使得交感神经张力增加有关。
（3）与睡眠呼吸暂停造成低氧，刺激骨髓，使得红细胞产生增多发生红细胞增多症，血液黏度增加、血液流动性降低有关。
2．临床表现 反复出现呼吸暂停现象，动脉血氧饱和度仅30%左右，动脉血气分析异常，血压升高，重者出现脑缺氧，以致昏迷、抽搐甚至死亡。
3．护理措施
（1）密切观察病情变化，夜间应加强巡视，除观察呼吸运动外还应警惕脑血管病及心脏疾病的发生。
（2）住院患者在治疗前、吸氧、气道持续加压（CPAP）呼吸机治疗不同状态下，可进行整夜多导睡眠仪（PSG）监测，并进行分析，在SAS整夜呼吸紊乱中，零点以后其危险因素大大增加，出现严重低氧血症，血压升高，心律失常，尤其是呼吸暂停时间延长、次数增加，应加强巡视，密切监测血压、心率、呼吸等生命体征的变化。
（3）睡眠时嘱患者侧卧位，遵医嘱吸氧，以改善低氧血症。有条件者可以进行CPAP呼吸机治疗，使呼吸调节障碍得到明显的改善。
（4）平时可指导患者进行呼吸肌训练，增加呼吸肌肌力和耐力，从而增强通气能力，改善低通气。
五、健康教育
（一）心理指导
部分患者发病前心情开朗，发病后因为睡眠紊乱所导致日间反应迟钝、个性改变，情绪紧张、焦虑，护士应经常与患者沟通，做好心理疏导，并与家属交流，给予患者社会支持。
（二）饮食指导
食物宜清淡，制定相应的减肥计划，指导患者有效地减肥，进行合理的饮食搭配，提倡低脂肪、适量蛋白质饮食。糖类不可过多限制，因为糖类提供锻炼时肌肉所需要的能量，而且还是纤维素的一个极好来源。纤维素能够加速食物通过消化道，减少热量和脂肪的吸收，使胰岛素水平稳定，抑制脂肪的贮存，以及降低血脂的水平。
（三）作息指导
1．睡觉时应尽量取右侧卧位。将床头摇高，头部抬高10cm，家里的床可在床头的床脚下垫砖等，也可试着在晚上戴颈兜，这样可使颏部前伸，避免使用使颈部屈曲的厚枕头。
2．冬季气候干燥，易发生呼吸道炎症，从而加重呼吸道阻力，导致睡眠呼吸障碍加重。因此应保持房间湿度，外出注意保暖，防止感冒。
3．鼓励患者早期下床活动，并告知患者出院后，做轻柔持久的有氧运动，才能有效地消耗多余的脂肪。如慢跑、散步、骑自行车、游泳、打太极拳等。要求是：①有足够的氧气，最好在室外；②每次坚持30～60min；③运动时心率小于150／min。不宜做运动的时间有：饥饿时、饭前、睡觉前。
（四）用药指导
详见知识缺乏。
（五）出院指导
1．改善睡眠环境。
2．合理休息，尽量减少白天的睡眠，适当运动。
3．进食富含蛋白质、维生素的清淡饮食，少量多餐。
4．正确服药，注意药物的不良反应。
5．定期门诊随访，预防心脑血管病的发生。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
