结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。结核性腹膜炎早期或轻症患者，表现并不典型，可被忽视与漏诊，时有因延误早期诊断、未能及时治疗而致临床表现复杂者，常给疾病诊治带来困难。结核性腹膜炎见于任何年龄，以青壮年多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见。本病以女性为多，男女之比为1∶1．8。
一、病因与发病机制
本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5／6患者常有肺或其他器官的结核原发病灶。
感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的直接原发灶。少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。
病理改变可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少见，在本病的发展过程中，上述二种或三种类型的病变往往并存，称为混合型。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
1．症状和体征（图23－0－1） 结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周、以至数月才就医诊治。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，有时起病隐匿，无明显症状，仅仅在和本病无关的腹部疾病，如阑尾炎、疝等在手术时，才被意外地发现。
2．并发症 常见肠梗阻、穿孔和肠瘘。肠梗阻多见于粘连型，穿孔和肠瘘多见于干酪型。
3．辅助检查
（1）血检验：①血常规，50%～60%的结核性腹膜炎患者有轻至中度贫血，白细胞计数大多为正常，淋巴细胞分类增高，但急性扩散或干酪型腹膜炎患者白细胞计数明显升高。②血沉，显著增快，50～100mm／1h。
（2）结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验：皮内注射PPD（1∶10 000）的阳性率为24%～100%，但试验结果阴性并不能排除结核性腹膜炎的可能。
图23－0－1 结核性腹膜炎的症状和体征
（3）腹水检查：腹水为渗出液。外观呈黄色或草黄色，可稍带血性，浑浊，也可呈稀薄乳糜样，有时呈静置后可形成胶冻状凝块。比重＞1．018，蛋白定量＞25g／L，白细胞计数＞500×106／L。
（4）B超检查：病程＞1个月的患者，B超下可见丝带样回声浮动或多条相互牵连呈网格样分隔的特征，在其引导下的细针抽吸活组织检查可提供组织学依据。
（5）X线检查：腹部平片可见腹腔内大小不等的斑点状或结节状钙化影，粘连型者的X线钡剂检查可见肠襻汇集成团。
（6）CT检查：显示薄而规则的网膜线覆盖渗出物，肠管、网膜局限性增厚，壁腹膜轻度均匀增厚，淋巴结肿大、脾大。
（7）腹腔镜检查：腹腔镜检查是现阶段确诊结核性腹膜炎最可靠的手段。腹腔镜下可见腹膜色泽的改变（潮红或灰白）、粟粒小结节、纤维束带、腹膜粘连、网膜萎缩和腹水等肉眼病理改变，腹膜活检可做病理学检验。
（二）诊断
根据病史、体征提示诊断：①有肺结核或腹膜外结核病史；②有发热、盗汗、血沉加快和PPD试验阳性等活动性结核表现；③有腹痛、腹胀、腹水征、腹部柔韧感和粘连性包块等典型的腹部症状体征；④X线钡剂、腹部B超或CT检查出现前述典型改变；⑤腹腔诊断性穿刺，腹水为渗出液，淋巴细胞占优势，ADA值明显升高，抗酸杆菌阳性；⑥腹腔镜腹膜活检发现干酪性肉芽肿、腹膜组织结核菌检测阳性；⑦短期（2～3周）内抗结核试验治疗有效。
三、治疗原则
以坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，避免复发与防治并发症为目的，治疗中休息与营养作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。
（一）常用抗结核药物
1．常用单方一线药物成人剂量和主要不良反应（表23－0－1）
表23－0－1 常用抗结核药物
（续 表）
注：由药物诱发的以寒战发热、头痛、四肢肌肉酸痛等类似感冒的症候群为主，伴或不伴有全身不适、鼻塞、流涕、皮疹等表现的一组症状群称为药源性流感样综合征
2．常用单方二线药物成人剂量和主要不良反应（表23－0－2）
表23－0－2 抗结核二线药物
3．复方药物成人剂量（表23－0－3）
表23－0－3 复方药物成人剂量
（二）常用化疗方案
1．初治病例 经抗结核药物治疗的初治病例，可以用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺组合为基础的6个月短程化疗方案。
（1）前2个月用乙胺丁醇（或链霉素）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日1次；后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次。
（2）前2个月用乙胺丁醇（或链霉素）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次；后4个月隔日用异烟肼和利福平（即每周用药3次）。
（3）全程间歇用药。前2个月隔日用乙胺丁醇（或链霉素）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺；后4个月隔日用异烟肼和利福平。
（4）前2个月用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），每日用药，后10个月选两种药，每日用药。
2．复治病例 初治化疗不合理结核菌产生继发耐药性，病变迁延反复。复治病例应选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长。临床常用方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的或曾规则联合使用过的药物制订方案，联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。
（三）对症治疗
1．腹腔化疗 对腹水型患者，放腹水后，可于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松药物，每周1次，可加速腹水吸收并减少粘连。
2．激素治疗 对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，可加用肾上腺皮质激素，可减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
3．支持治疗 根据疾病情况可适当给予血浆、白蛋白、氨基酸等营养支持治疗，提高机体抗病能力。
4．手术治疗 在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。
四、常见护理问题
（一）结核毒血症
1．相关因素 与机体对结核菌及其代谢产物发生变态反应有关。
2．临床表现 发热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗。
3．护理措施
（1）遵医嘱严格按要求给药。①利福喷汀、利福平以及含利福平的复方制剂空腹顿服药物吸收率高，应于餐前1h或餐后2h给药，清晨空腹顿服效果最好。②对氨水杨酸、包括含有对氨水杨酸的复方制剂力克菲疾可影响利福喷汀、利福平的吸收，导致其血药浓度减低，如必须联合应用时，两者服用间隔时间至少6h。③对氨水杨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等对胃肠道刺激大的药物饭后给药。
（2）高热的护理：①物理降温，常用方法有冰敷、温水擦浴、酒精擦浴等。②遵医嘱给药，可给予加合对乙酰氨基酚口服、复方氨基比林肌内注射、吲哚美辛栓纳肛等。③监测，降温过程中，监测降温的效果，掌握好液体的出入量，维持水、电解质的平衡。④保证舒适。
（3）营养支持治疗：①高热量，一日总热量供给应在3 000kcal左右。可鼓励患者多进食糖类，既可补充热能又能节约蛋白质。②高蛋白，一日总量为80～100g，或1．2～1．5g／kg。其中优质蛋白质如瘦肉、蛋、乳、豆制品、淡水鱼、虾占总蛋白质摄入量的50%以上。③高维生素，新鲜蔬菜和水果是膳食中维生素的主要来源，乳、蛋、动物内脏也是维生素重要的来源。④膳食纤维和水分，可维持酸碱平衡、大便通畅、防止毒素吸收，新鲜蔬菜、水果及粗粮含膳食纤维充足。⑤无机盐，钙是促进结核病灶钙化的原料，每日供给量应不少于800mg，含钙高的食物有牛奶、豆制品、绿叶蔬菜、海带等。铁是制造血红蛋白的必备原料，含铁高的食物有动物内脏、血及铁强化酱油等。⑥遵医嘱静脉补充血浆、白蛋白、氨基酸等药物。⑦遵医嘱给予口服维生素制剂。
（二）腹痛
1．相关因素 与腹膜炎、伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核、盆腔结核干酪样坏死病灶破溃、并发的肠梗阻、穿孔有关。
2．临床表现
（1）于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。
（2）并发肠梗阻时，有阵发性腹痛。
（3）肠系膜淋巴结结核或腹腔其他结核的干酪样坏死病灶破溃，肠结核急性穿孔时可表现为急腹症。
3．护理措施
（1）休息。为病人提供安静、舒适的环境。
（2）教会病人应对方法。教会病人放松和分散注意力，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠，与人交谈、听音乐、看书报等。
（3）腹腔化疗。配合医生做好腹腔化疗，术后嘱病人左、右、平卧位相交替变换，以使药物在腹腔均匀被吸收。
（4）疼痛的评估。观察病人腹痛的部位、性质、变化情况。如腹痛呈阵发性绞痛，伴有、呕吐、腹胀、停止排便排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声等应考虑并发肠梗阻，确诊后应立即给予禁食、胃肠减压，根据医嘱用药，以纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。如腹痛加剧，查体有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑穿孔的可能，急诊腹部X线平片显示游离气腹征象可确诊。并发肠梗阻、穿孔，应积极配合做好手术的准备。
（5）根据医嘱给予止痛药物。明确腹痛性质和原因后，可适当使用如解痉药、布桂嗪等药物解痉镇痛。
（三）药物不良反应
1．相关因素 与药物的副作用等有关。
2．临床表现（表23－0－4）
表23－0－4 药物不良反应临床表现
3．护理措施
（1）了解用药方案。病人用药后，注意倾听病人主诉，针对病人用药情况监测有无出现不良反应。一旦出现不良反应，应及时联系医生处理及更换化疗方案。
（2）按医嘱定期抽血化验病人的肝功能、生化、血象等。
（3）明确肝功能受损。①休息。减少活动，急性期以卧床休息为主。②饮食。给予清淡、低脂、易消化的食物，嘱病人增加饮水量，2 000～2 500ml／d，加速血液中药物及胆红素的代谢。③根据医嘱用药。给予静脉或口服保肝药物，补充维生素B族和维生素C，维持水、电解质平衡，明显胆淤者可给予糖皮质治疗。④暴发性肝衰竭时，可行血滤治疗。
（4）胃肠道反应较严重者，可给予甲氧氯普胺、多潘立酮等药物缓解症状，也可适当补充药肠道益生菌以改善肠道功能。
（5）适当补充B族维生素，可减小神经病变的危险性。
（6）血小板减少者，要避免外伤，避免拔牙、剔牙等，使用软毛牙刷。
五、健康教育
（一）心理指导
1．确诊前 在结核病尚未确诊时，患者常常会因为腹痛、发热，尤其是持续高热等症状得不到有效控制时容易变得烦躁、情绪低落和悲观。此时护士应主动开导病人，讲解疾病诊断和治疗的进展，讲解各项检查、治疗的意义，取得病人理解和配合，帮助患者增加舒适程度。
2．确诊后 帮助病人了解疾病，包括病因、表现、治疗方案、用药注意事项以及预后等。告诉病人结核病并不可怕，只要按照医生制定的方案按要求治疗，完全能够痊愈，和病人一起制定治疗护理计划，树立病人战胜疾病的信心。
（二）饮食指导
1．营养支持的重要性 结核是一种慢性消耗性疾病，合理充足的营养可以提高机体的抵抗力，是促进疾病痊愈的重要措施。
2．保证各种营养物质的供给
（1）饮食原则：高热量、高蛋白质、高维生素。主食可适当选择粗粮、杂粮相搭配，既提供了热量，又能保证B族维生素的摄取，对出现神经功能损害的病人尤为重要。蛋白质以优质蛋白为主，如瘦肉、蛋清、鱼、河虾、鲜奶及奶制品、豆类及豆制品等，充足的蛋白是增进组织修复，提高机体抗病能力的关键。摄入各种蔬菜和水果，以保证人体所需的多种维生素、微量元素和膳食纤维的供给。
（2）增进食欲，少量多餐。营造良好的就餐环境，可适当依病人的口味烹调，鼓励少量多餐，但应注意避免刺激、辛辣食物。如出现肝功能损害或胃肠道不适等不良反应，应以清淡饮食为主。
（三）活动指导
结核活动期，特别是有严重中毒症状时，应尽量卧床休息。合理用药2～3周症状缓解明显，此时可适当恢复正常的生活活动。强化用药期间，病人应尽量加重调养，但可从事一些较轻的家务等活动。结束强化用药期后，可根据病人恢复情况恢复正常的工作和活动，但仍然应注意避免劳累、合理安排作息时间。
（四）用药指导
1．坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗的重要性。活动期，结核菌生长代谢旺盛，抗结核药物可发挥其杀菌和抑菌最大作用，所以早期化疗能获得满意效果。结核菌容易对单一药物产生耐药性，联合化疗可减少耐药的发生。结核菌生长缓慢，休眠时间长，因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律地全程用药，不要过早停药，避免遗漏或中断，如疗程不足或治疗不彻底，会增加复发概率。
2．用药的要求。服用利福平、利福喷汀、费宁、费安必须空腹服用，应在进食前1h或进食后2h内服用，最好在清晨饭前1h服用，此时用药生物利用度最高。如利福平或利福喷汀联合用对氨水杨酸时，两种药物服用需间隔6h以上，否则对氨水杨酸会影响利福平或利福喷汀的吸收。对于对氨水杨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺常引起胃肠道不适，服药安排在饭后30min，以减轻对胃肠道的刺激。尽量不用抗酸药，特别是氢氧化铝，会降低如乙胺丁醇、利福喷汀、对氨水杨酸、异烟肼的生物利用度。服用异烟肼、乙胺丁醇可引起神经的损害，因此用药时注意B族维生素的摄取，必要时遵医嘱口服B族维生素补充。
3．不良反应的观察。
（1）定期复查肝、肾功能。强化期用药期1个月复查肝功、肾功及血常规，如曾出现肝功能或肾功能损害者，应每2周复查1次。巩固期可每2个月复查1次。
（2）发放宣传资料。可将各种药物常见的不良反应表现制作成卡片，发放给病人，并逐一讲解告知，如在用药过程中发现异常，应及时就诊查明原因并处理。
（五）复诊指导
结核病患者在院外治疗期间，要定期复诊，每个月1次，如发现不良反应应及时就诊，定期复查肝、肾功能和血常规。
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