预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre－excitation syndrome）或WPW（Wolf－Parkinson－White）综合征。
一、病 因
现已公认，预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。
已知的旁路有下列几种，同一患者可有多种旁路：①房室旁道（Kent束），大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌；②房结旁道（James通路），为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成；③结室、束室连接（Mahaim纤维），为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。三者中以房室旁道最常见。
二、临床表现与心电图特征
（一）临床表现
单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发心房扑动或心房颤动者，心室率多在200／min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300／min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
（二）心电图特征
1．房室旁道 ①P－R间期（实质上是P－δ间期）缩短至0．12s以下，大多为0．10s；②QRS时限延长达0．11s以上；③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；④继发性ST－T改变。
上述心电图改变尚可分为A、B两型（图27－7－1）。A型的预激波和QRS波群在V1导联均向上，而B型V1导联的预激波和QRS波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预激。这种分类方法虽然受到预激是不同部位旁路所致的多变QRS波群的限制，但有助于区别旁路的心室端在左或右、前或后，因而沿用至今。
2．房结、房希旁道 P－R间期少于0．12s，大多在0．10s；QRS波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短P－R、正常QRS综合征或L－G－L（lown－ganong－levine）综合征。
3．结室、束室连接 P－R间期正常，QRS波群增宽，有预激波。
三、治疗原则
（一）药物治疗
预激综合征本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发心房颤动或心房扑动时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使心房颤动和心房扑动转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成心室颤动，因而不宜使用。如室上性心动过速或心房颤动、心房扑动发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。
（二）射频消融治疗
对于药物不能控制的预激综合征可行电生理检查，即应用程序刺激器通过电极导管刺激心脏的某些部位，检查心脏传导系统功能，研究心律失常的发生机制及寻找治疗方法。可用以进行窦房结功能和房室传导
图27－7－1 预激综合征
A．房室旁道型A型预激综合征；B．房室旁道型B型预激综合征
功能检查、预激综合征患者旁路检查和心动过速的电生理检查。一旦确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或心房颤动发作时心室率达200／min左右者，可用射频消融治疗，将导管置于与心律失常发生及持续有关的心内膜区，然后由导管上的电极发放电能毁损该部位心肌组织，从而起到治疗心律失常的作用，适用于室上性心动过速、心房颤动、心房扑动及室性心动过速等心律失常。
四、射频消融术护理
（一）射频消融术的适应证与禁忌证
1．适应证
（1）有威胁生命的快速心律失常，如预激综合征并发心室率极快的心房颤动、特发性室性心动过速等。
（2）频繁发作的房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速，药物治疗或药物预防无效或药物治疗产生不可耐受的副作用。
（3）有房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速发作，虽然用药物终止及药物预防发作有效，但患者不愿接受终身药物治疗，而要求根治心律失常。
（4）对药物不能控制心室率的快速房性心律失常包括房性心动过速、Ⅰ型或Ⅱ型心房扑动，尤其是心脏逐渐增大或心力衰竭难以控制时。
2．禁忌证 射频消融术除妊娠中的妇女是明确禁忌证（因为X线照射可能对胎儿有害）外，无明显禁忌证。对于快速性心律失常发作不频繁、心律失常发作时无明显临床症状、心律失常易于用刺激迷走神经手法或药物终止者，应结合具体情况而定。
（二）术前护理
1．常规准备同其他介入治疗常规。
2．术前停用抗心律失常药物至少2周，向患者讲解停用的目的和意义，予心电遥测，并进行holter检查，观察心律失常的形态和规律，直至心律失常发作频繁、恒定。行心电图检查，连续记录多个心律失常，仔细比较心律失常的形态，以便与术后心电图比较。
3．术前3d口服阿司匹林抗凝。
4．备齐术中使用的异丙肾上腺素、阿托品等药物及包括抗心律失常药物在内的各种抢救药物，备齐心电监护仪、射频发生器、除颤器、吸引器及气管插管所需设备等。
5．心理护理，病人对射频消融术缺乏了解而产生紧张、恐惧不安情绪，护士应进行针对性的解释和安慰。
（三）术中护理
1．射频消融手术包（表27－7－1）
表27－7－1 射频消融手术包
2．物品器械准备（表27－7－2）
表27－7－2 物品器械准备表
3．手术步骤和护理配合（表27－7－3）
表27－7－3 手术步骤与护理配合
（续 表）
（四）术后护理
1．心电图的观察 术后持续心电监护，观察有无心律失常的发生，对于室性期前收缩的射频消融治疗术后尤其要观察有无室性心动过速，同时予24h动态心电图监测，观察有无心律失常的发生以及心律失常的形态，经常巡视患者，询问有无胸闷、心悸等不适主诉，做好患者生命体征的监护。
2．并发症观察
（1）心脏压塞：大多数不是射频消融的直接后果，而与导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流，一般不需要外科介入，病情稳定后可撤除引流管。
（2）房室传导阻滞（AVB）：早期房室结改良术消融快径，AVB的发生率可高达10%，严重者需置入永久性心脏起搏器。改用慢径消融改良房室结后，放电时密切监护体表和心内心电图，如见到连发的快速交界性心律时，及时在5s内终止放电，则可大大降低AVB的发生率。
（3）气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时可进行抽气引流。
（4）周围血管损伤和血栓形成：多发生于穿刺部位，患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。
（5）其他少见并发症：误穿锁骨下动脉；冠状动脉损伤与急性闭塞；心房内血栓形成；主动脉瓣损伤等。
3．伤口的护理
（1）拔管时机：静脉穿刺处鞘管术后即可拔出，动脉穿刺处鞘管在达到肝素半衰期时拔出（静脉推注肝素后1h）。
（2）拔管前护理：拔管前向患者做好解释工作，嘱患者排空大小便，准备好抢救器材和阿托品、多巴胺等药物，保持静脉通畅，以防止拔管时发生自主神经反射。
（3）拔管后护理：拔除鞘管后伤口按压20min，再加压包扎，予沙袋压迫6h，嘱患者患侧肢体制动，卧床休息12h；护士要经常巡视患者伤口情况，观察足背动脉搏动情况及皮温、颜色变化，防止动脉栓塞的发生；嘱患者咳嗽时紧压穿刺点，如穿刺部位有湿热感，立即报告医护人员，予重新加压包扎，并延长卧床时间；如有皮下瘀斑要做好标记，动态观察其大小，防止皮下血肿的发生。
4．疼痛的护理 少数患者在术中主诉放电时有胸或背部疼痛，术后可能出现类似的疼痛。护士要向患者解释发作的诱因，教会患者胸痛时自我护理的方法，如深呼吸运动、听音乐等。并用长海痛尺对患者胸痛进行评分，评估疼痛的性质、范围、持续时间，当评分大于5分需给予药物镇静止痛，同时观察药物的疗效。
5．一般护理 由于术后12h都要卧床休息，大小便都要在床上进行。术后要适量饮水，一旦发生尿潴留要及时诱导排尿或导尿，以免膀胱过度充盈发生意外。同时术后要使用青霉素等抗生素预防感染治疗，并观察患者体温和血象变化。
（五）健康教育
1．定期复查心电图。
2．严格按医嘱服药，口服阿司匹林肠溶片3～6个月。
3．术后1个月避免重体力劳动，活动适度，维持日常生活自理即可，待心功能恢复后再逐渐加大活动量，以保护心功能。
4．保持心情舒畅。
5．教会病人测量脉搏，并记录，发现异常及时与医师联系。
6．出院3个月内每2周门诊复查1次，如有不适随时到医院就诊
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