冠心病监护

冠心病重症监护病区又称CCU（coronary care unit），意为冠心病加强监护单位，是医护人员应用现代化的医疗设施和复杂的监护技术，专门为各种心血管疾病及相关急危重证患者监护生命指征、提供生命支持和强有力治疗的特殊病区。也是中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》指定的唯一收治急性心肌梗死的专科病房。

一、CCU的环境与设施

（一）CCU收治范围

1．确诊或疑似急性心肌梗死。

2．不稳定型心绞痛。

3．凡肯定的或可能的急性心肌梗死新近并发严重的心律失常、心力衰竭、低血压或休克、血栓，形成或栓塞持续性或复发性胸痛或呼吸困难。

4．非心肌梗死所致的严重心律失常、急性心力衰竭、心源性休克。

5．心血管其他急诊，如急性肺水肿、急性肺栓塞、高血压危象、心脏压塞、药物中毒等。

6．起搏器失灵。

7．心脏介入治疗病人。

图31－4－1　CCU的环境

（二）CCU病区要求（图31－4－1）

1．通风良好，保持相对恒定的温度和湿度。

2．护理站位置应该是能够直接看到病室内全部病人。

3．为满足24h持续监测及抢救患者，照明系统应具有多效可变性的特性，并尽可能接近自然光。

4．病床具双摇功能。

5．每张床具有单独供氧、吸引装置和接触良好的电源插座。

6．室内环境必须保持安静、整洁以利病人休息。

（三）CCU的监护设备

1．监护仪、心电遥测系统、中心监护台、带打印机；床边监护仪（图31－4－2）。

图31－4－2　心电遥测监护系统

2．除颤器（图31－4－3）：①可靠的同步、非同步功能，对某些十分宽大畸形的QRS室性心动过速，如果准备同步转复，除颤器识别功能的好坏十分重要，操作程序应简单，做到不需培训就能操作。②清晰的心电图显示。③具有除颤电板显示波功能，此点对于未被监测而突然晕厥的病人极有价值，可以大大缩短因安放电极所浪费的时间。④能够直流电操作，保证在没有电源和电源线不够长的情况下工作，注意平时经常充电，处于备用状态。⑤有记录功能。⑥最好具有无创伤体外起搏器功能，配备十二导联心电图监测转换器。

3．心电图机（图31－4－4）。

4．临时起搏器要求（图31－4－5）：①其脉冲发生器必须是按需型，可调节频率，可调起搏振幅的。②要用市售的通用电池。③有条件可选购双腔起搏功能，超抑制功能，体外起搏功能的起搏器。

图31－4－3　除颤器

图31－4－4　心电图机

5．输液泵、注射泵（图31－4－6，图31－4－7）：CCU病人要求非常准确地控制一些药物的用药速度，如硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、肝素等。

图31－4－5　临时起搏器

图31－4－6　输液泵

图31－4－7　注射泵

6．血流动力学监测的设置：无创监测，如心电图（图31－4－8）、无创动脉压监测（NIBP）；有创监测，如中心静脉压、漂浮导管。

（四）CCU的急救药品

呼吸、循环三联、强心利尿、抗心律失常药，扩血管、抗凝、镇痛、镇静药物等。

二、CCU的人员管理

冠心病监护病室的护士与医院其他临床科室的护士相比，具有很大的特殊性，包括责任、技术、服务都有其独立性。

1．人员配备　CCU人员由医生、护士组成。主任医师或主治医师负责，护患之比为1．5～2∶1。心内科兼CCU、内外两套护理班子、监护班8h工作制。休班时由病房护士顶班，以确保监护工作连续、准确、无误。护士长负责督查各项工作制度落实情况，随同查房，了解病情，做好业务指导。

图31－4－8　心电监护仪

2．素质、技能要求 CCU的环境任何时候都不能没有护士，而且护士的语言、仪表、动作、技能都应有严格要求，否则都会影响到病人的生与死，更重要的是护士承担着重大责任。护士选择首先取决于护士的观察、判断、及应急能力。为保证护士质量，在选择护士时，应考虑护士的资历、年龄、修养、工作态度。要求其性格稳定有涵养、热爱护理工作、有多年的护理工作经验；能熟练掌握心电监护仪、呼吸机、电除颤、心电图机的使用；掌握心电图知识及心律失常的识别判断能力，以及心肺复苏等抢救技术；对突发事件能做出紧急处理。

三、CCU护理人员基本技能

CCU护士要尽到职责，必须经过特殊的训练和学习，掌握各种心律失常的仪器诊断和血流动力学监测系统及识别处理，如心电图、多功能监测监护、心脏除颤仪等操作使用。

（一）准确及时观察心电图

能及时发现和识别心律失常、心肌缺血或心肌梗死、监测电解质改变、观察起搏器的功能。需重点观察心电监护系统，动态心电监测（Holter），遥测心电监护系统，心电导联连接及其选择等。

（二）血流动力学监测静脉置管的护理

1．防止感染 严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。保持管腔通畅：各连接处紧密固定，防止出血和漏气。

2．CVP导管 每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。

3．肺动脉漂浮导管 严防空气进入，经常检查肢体末梢循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。

4．拔管后的护理 局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血、有无肢体肿胀。

（三）脉搏血氧饱和度（SpO2）监测

脉搏血氧饱和度被称为第5生命体征，是通过脉搏血氧监测仪（POM）利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2（图31－4－9）。其护理观察要注意以下几点。

1．SpO2监测的影响因素正常值96%～100%。

2．正铁血红蛋白（MetHb）与碳氧血红蛋白（COHb）愈高其SpO2测值愈低。

3．体温因素：低体温致SpO2降低。

4．低血压肢端末梢循环不良：当＜50mmHg，SpO2下降。

5．测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

6．皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

图31－4－9　脉搏血氧饱和度（SpO2）

7．血管收缩药：使SpO2测值下降。

（四）常用血气分析指标

1．pH 7．35～7．45。

2．PaO2 12～13．3kPa（90～100mmHg）。

3．PaCO2 4．7～6kPa（35～5mmHg）。

4．SaO2（SAT） 正常值96%～100%。

5．CaO2（动脉血O2含量） 正常值16～20ml／dl。

6．碱剩余（BE） －3～＋3mmol／L。

7．缓冲液（BB） 正常值45～55mmol／L。

8．血浆阴离子间隙 正常值7～16mmol／L。

9．TCO2（CO2总量）正常值 28～35．3mmol／L。

（五）氧治疗

氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PAO2）升高，以升高动脉血氧分压（PaO2），达到缓解或纠正低氧血症的目的。

1．适应证 ①低氧血症，PaO2＜8kPa（60mmHg）。②慢阻肺（COPD）PaO2＜6．67kPa（50mmHg）。③心排血量减少、急性心肌梗死、贫血、CO中毒、血红蛋白－氧饱和度动力学的急性紊乱、休克。

2．氧疗方法 高流量系统，如文图里面罩；低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带储气囊面罩吸氧等。

3．氧疗护理 加强监测、预防交叉感染、湿化吸入气体、注意防火和安全。

（六）CCU紧急抢救措施

1．电除颤 心室颤动是致死性心律失常。在心内科随时可能有心室颤动发生，抢救的成败主要取决于护士识别能力和能否迅速电除颤。抢救时机在心室颤动发生的30～45s，可提高病人的生存机会。

2．心肺复苏 成人猝死最常见的原因是心血管疾病，以冠心病最为多见，称心源性猝死。CCU护士要掌握心肺复苏技术，及时有效地抢救。复苏成功的关键是“三早、一合理、二注意”：即早发现、早除颤、早处理，合理用药，注意呼吸和大脑的保护。

3．心脏起搏术 严重的传导阻滞、血流动力学有改变、病人有心脏停搏猝死的危险。最有效的措施是安装起搏器。护士要熟悉手术指征、方法、并发症的发生。观察起搏心电图、调节参数、识别异常情况，如电池耗尽、电极脱位等，并能做出简单处理达到有效起搏。

（七）CCU监护及处理

CCU监护的病人以急性心肌梗死占大多数，其次严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、心包积液、PTCA等。监护时间3～7d，有并发症者可酌情延长。系统的CCU监护，尤其是对急性心肌梗死的监护，可及时发现和处理严重心律失常，使心肌梗死的病死率明显下降。

（八）业务素质教育

要注重先进性、实用性和针对性，如继续教育起步阶段主要以护理基本理论为主。熟练掌握基础护理理论和操作是每个护士应当具备的基本功，基础护理是专科护理的基础，是检验护理质量的标志，要严格进行“三基”“三严”训练。根据具体情况每周进1次业务学习或随医院安排学习或护理部自己组织学习；每个月进行1次护理技术考核，考核内容为基础操作与急救技术，考核由护理部或科室统一组织，每1项操作由2个监考，每个护士每项操作都在同一监考下进行，使考核成绩有了可比性，同时建立个人档案资料。每年1次三基护理知识考核，通过不断学习提高了护理技术水平，巩固了三基知识，规范了基础护理操作。随着继续教育的深入开展，安排以护理基础技能为主，兼顾护理评估方法、护理论文撰写等。针对目前护理人员撰写论文能力较薄弱的现状，举办有关护理科研设计、护理论文撰写、投稿指南等专题讲座，并在护理专业核心期刊发表高质量的护理论文。学习“四新”“三性”，即新理论，新知识、新技术、新方法；针对性、实用性、先进性，提高讲座质量。并狠抓重症监护、心肺复苏、机械通气监护等技术内容学习，使每一位监护室护士都能够熟练掌握各种抢救技术和各类仪器的基本结构及使用，如心脏电复律、呼吸机、动态血压检测仪、血氧饱和度检测仪的使用，熟悉各种抢救药品的药理作用，由被动配合抢救到主动配合，做到稳、快、轻，不断提高业务、技术水平，真正把业务素质教育落实到为病人服务中去。

四、感染控制

（一）引起医院感染发生的原因

1．控制医院感染的措施不力 医务人员对医院感染及其危害性认识不足，不能严格地执行无菌技术和消毒隔离措施；医院规章制度不健全，缺乏对消毒灭菌效果的监测等。

2．病房建筑布局不合理，无消毒设施 原来病房无缓冲间和隔离床位，无病人专用通道；病房空间小，床间距达不到规定要求，无通风和消毒设施等。

3．侵入性诊治手段增多 如动静脉插管、气管插管、吸痰管、导尿管、监控仪器探头，采血针等，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤防御屏障，使病原体容易侵入机体。

4．用药不规范 大量抗生素的使用，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，感染机会增多。

5．对探视者未进行必要的限制 致使探视者或陪住人员把病原菌带入医院，造成医院感染发生。

（二）控制医院感染的措施

1．健全医院与科室感染管理的网络组织 医院成立了医院感染科，由专职工作人员定时下科室督促、检查、监测，加强对科室医院感染的管理力度。科室也成立了医院感染监控小组，护士长任组长，专职监控员一名由责任心强的护理人员担任，负责定期进行科室的环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染监测、清洁卫生工作监测、菌株抗药性监测、规章制度执行监测等，发现问题，及时采取补救措施。

2．改造病房的布局、结构 病房重新进行装修、扩建，改建后的病房有病人专用通道，污染区、清洁区分开，病床之间相距2米以上；有隔离病床专为收治特殊感染病人用；增设了通风设施，安装2台空气循环消毒机，每天定时进行空气消毒。

3．加强医院感染知识培训，提高全员控制感染意识 对护士不间断地进行有针对性的教育培训是预防医院感染中人员管理的重要环节。主要从教育入手，与医院感染管理科密切配合，根据医院感染不同时期的具体情况对护理人员进行教育培训，组织全员学习医院感染知识，采用讲课、办培训班、试卷问答、发放宣传小册子、早会提问、查房、操作示范等形式指导科室护理人员做好预防医院感染工作，不断地提高防控医院感染意识，使大家认识到控制医院感染的重要性，牢记自己的职责，时刻保持高度的职业敏感性，养成良好的工作习惯。同时加强对科室监控人员的业务培训工作，保证监测工作的顺利、有效。

4．建立健全各项规章制度，保证各项制度的实施 建立了清洁卫生制度、科室消毒隔离制度、无菌操作制度、监测制度、探视陪护制度、合理用药制度等；并要求每一个医护人员都应从防控医院感染、保护病人健康出发自觉执行，把无菌操作规程贯穿于整个医疗过程中，注意病人各种留置管路的观察、局部护理和消毒；做好普遍防护和标准预防，定期进行健康检查，不慎发生职业暴露，应立即报告，及时采取措施进行处理。

5．加大工作流程的管理力度

（1）病人入区工作流程：病人入区后，首先进行简单的卫生处置，包括清洗毛发皮肤、剪指甲、理胡须，更换衣裤等，身体虚弱者酌情给予擦洗身体最脏部位，剪指甲等，待病情稳定后再做进一步处理。若为特殊感染病人直接放于隔离床上，单独安置，诊疗护理活动采取相应的隔离措施，控制交叉感染。告之病人及家属住院规则和探视制度，讲明取消陪护的意义，探视人数每次1人，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前洗手，有上呼吸道感染者禁止入内等。

（2）终末处理工作流程：病人离开病区后，清洁工对整个床位单元进行消毒清洁，病床、床头柜、凳子用有效氯液擦拭；护理员负责消毒各种管道，用软布擦拭监护仪及导联线，被品送洗衣房处理，然后用紫外线照射30～40min，放“已消毒”标记于床头桌上，铺好备用床。护士填写床单元消毒登记本并签名。

（3）周末消毒工作流程：设定每周消毒时间，由责任班带领清洁工、护理员完成，首先对病房进行彻底清洁后，关闭门窗，消毒液擦拭后开窗通风；填写病房消毒登记本，并签名。

6．合理使用抗生素 合理使用抗生素是预防和控制医院感染的重要措施之一。应遵循严格掌握使用指征、根据药敏试验选择敏感抗生素，采用适当的剂量、给药途径和疗程的原则。尽可能避免使用广谱抗生素，加强抗感染药物应用技术的管理，防止病人发生菌群失调。