急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN），简称急进性肾炎，为一组病情发展急骤、由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿、急性肾衰竭、预后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，故又称新月体型肾炎。
一、病因与发病机制
本病有多种病因，分为原发性和继发性。可继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，病因不明者则为原发性急进性肾炎，这类疾病是本节描述的重点。
本病的发病机制按照免疫病理表现不同分为三型：第一型为抗肾小球基膜抗体型，该抗体与肾小球基膜抗原结合激活补体而致病；第二型为免疫复合物型，即循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成于肾小球激活补体而致病；第三型为非体液免疫介导型，可能与肾微血管炎有关。
本病的病理类型为新月体性肾炎。光镜下50%以上的肾小球的肾小囊中有新月体形成，早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
急进性肾炎多发生于青、中年。本病可隐匿起病，突然出现肾功能不全及水、钠潴留的表现，多数患者有上呼吸道感染的前驱症状。临床上除急性肾炎综合征表现外，肾功能急剧恶化、少尿或无尿为本病特征，患者常有中度贫血。
（二）实验室检查
1．尿液检查 尿蛋白通常阳性，多为非选择性蛋白尿。尿内有变形红细胞和白细胞，红细胞管型也常见。
2．肾功能 血肌酐、血尿素氮进行性升高。
3．免疫学 检查 急进性肾炎第一型早期常可发现循环抗肾小球基膜抗体的存在，而在第三型患者中，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率可达80%。
（三）诊断
凡呈急性肾炎综合征的患者，肾功能急剧恶化，均应疑及此病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾炎，可以排除是由系统性疾病引起时，诊断即可成立。
三、治疗原则
（一）强化血浆置换治疗
强化血浆置换治疗（Plasmapheresis，PP）是利用血浆置换机，以正常人血浆或血浆代用品置换病人血浆，直至血中抗基膜抗体或免疫复合物转阴。该疗法需配合激素及细胞毒药物，主要用于Ⅰ型急进性肾炎。
（二）强化疗法
1．甲泼尼龙（甲基强的松龙，methylprednisolone，MP）冲击治疗 该方案在极短时间内采用大于通常口服剂量20倍的大剂量糖皮质激素静脉滴入，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应。甲泼尼龙0．5～1g溶于5%葡萄糖200ml中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，间隔3～5d开始下一疗程，一般3个疗程。该法同样需辅以泼尼松及环磷酰胺。
2．环磷酰胺 近年来有人用环磷酰胺冲击疗法，1g环磷酰胺溶于5%葡萄糖中静脉滴注。
（三）透析治疗及肾移植
急性肾衰竭患者符合透析指征应及时透析。上述强化治疗无效的晚期病例，肾功能已不可逆转时，应长期维持透析或做肾移植。
四、常见护理问题
（一）水肿
1．相关因素 与肾小球滤过率下降有关。
2．护理措施 见急性肾小球肾炎。
（二）有感染的危险
1．相关因素 与激素、细胞毒药物的应用、血液净化、机体抵抗力下降有关。
2．护理措施
（1）定期进行病室空气消毒，告知患者及家属减少探视人员及次数，以免发生交叉感染。
（2）加强全身皮肤和口腔黏膜的清洁卫生。对于水肿病人，应注意保护好水肿部位的皮肤，保证皮肤完整，加强翻身。注意观察口腔黏膜情况，定时行咽拭子培养，每日用碳酸氢钠漱口数次，预防真菌感染。
（3）对于有颈静脉插管行血浆置换治疗的患者，应加强对颈静脉插管处的护理。保持插管处的干燥清洁，定期更换插管处敷料，同时指导患者保护好管道，勿扭曲及污染，当敷料处受潮或污染时，应及时进行消毒和更换。
（4）监测生命体征变化，尤其是体温的变化，体温升高，提示可能存在感染，应早期发现感染灶，及早治疗。当体温高于38．5℃时，应抽血进行血培养，怀疑有颈静脉插管感染时应从插管处抽血行血培养，必要时拔管行管道培养，再重新置管。
（5）MP冲击治疗的护理
①做好心理护理：MP冲击治疗时，多数患者有精神兴奋症状，告知患者，必要时给予地西泮等镇静药物治疗。
②密切观察患者肾功能情况：MP冲击治疗后，血尿素、肌酐有一过性升高，应注意观察，同时告知患者，减轻患者思想负担。
③密切观察血电解质情况：MP冲击治疗会引起水钠潴留、排钾增加，饮食上应指导患者进食低盐，同时注意患者有无水肿、血压升高及低血钾的症状，若出现乏力、纳差等症状，应怀疑低血钾的情况，及时抽血进行血电解质的化验，如果结果显示血钾低于正常值，指导患者进食香蕉、橘子、菌类等含钾高的食物。
④观察尿量情况：MP冲击治疗后，患者会出现尿量增加，应注意尿量和体重的情况，尿量大于2 500ml／d以上时，应注意观察患者有无脱水和低血钾症状发生。
⑤MP治疗时，容易造成消化道溃疡，因此在应用甲泼尼龙治疗时，应辅有保胃药物如奥美拉唑的使用，减少消化道溃疡的发生。
⑥MP治疗时容易隐藏、诱发并加重原有的感染，因此在治疗的过程中，各项护理操作应注意无菌，告知患者保持个人卫生，尤其口腔、会阴清洁卫生，注意保暖，防止感冒。
（三）活动无耐力
1．相关因素 与病情的迅速发展、贫血有关。
2．护理措施
（1）休息：尽量卧床休息，不宜进行较重的体力活动。
（2）改善贫血：①减少活动量，贫血可造成机体携氧能力下降，不能满足机体的需要，因此应避免剧烈运动，以减少机体的氧需求量。当血红蛋白较低时，可给予吸氧以改善机体氧供。②纠正贫血，贫血主要由于肾脏产生的红细胞生成素减少和合成红细胞的原料减少有关，因此遵医嘱予以叶酸、铁剂补充红细胞生成的原料，同时皮下注射红细胞生成素等药物改善贫血。指导患者进食含铁丰富的食物，如猪肝、大枣等。③加强患者的生活护理。
（四）潜在并发症：心力衰竭、急性肾衰竭
1．相关因素 与水钠潴留、肾功能急剧恶化有关。
2．护理措施
（1）准确记录24h出入液量：当出量明显少于入量，而患者又出现高血压、肢体发生水肿的情况时，应告知医生，一方面遵医嘱给予利尿药，若利尿效果不明显，患者表现出体内水分过多的情况，如呼吸困难、心悸等，可积极联系进行血液透析治疗，加强脱水，改善体内水过多情况。
（2）密切观察患者的生命体征及尿量的变化：急进性肾炎由于新月体形成，如果治疗不及时，很容易发展为肾衰竭，因此应注意观察患者生命体征和尿量的变化，若尿量迅速减少，往往提示急性肾衰竭的发生，治疗过程中注意监测肾功能的变化，尤其是血肌酐、血尿素氮的情况。
（3）密切观察患者有无水肿及发生水肿的部位、范围、程度：观察患者有无心悸、呼吸困难、腹胀等心力衰竭表现，有无腹水、胸腔积液等。
（4）控制入水量：对于急进性肾炎，不可过度限水，以免加重肾衰竭，亦不可过多摄入水分，以免少尿造成体液过多，发生心力衰竭。因此每日摄水量为尿量加不显性失水量。
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