类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以慢性、对称性、进行性、游走性及侵蚀性的多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现的，病因未明的，尚无特异性诊断指标的自身免疫炎性疾病。
类风湿关节炎是一个比较常见的疾病，分布在世界各个民族。以温带、亚热带和寒带地区多见，热带地区少见。
西方白种人类风湿关节炎患病率约1%，我国类风湿关节炎患病率约为0．3%。男女患病率之比为1∶2～4，可发生于任和年龄，随着年龄的增长，患病率也随之增高，以40～60岁为发病高峰。约70%患者类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阳性。我国类风湿关节炎患者在病情进展和病变程度上均较西方国家为轻。
一、病因与发病机制
（一）病因
类风湿关节炎的发病机制至今尚未阐明，可能与下列因素有关。
1．遗传因素 类风湿关节炎有轻度家族聚集和孪生子共同患病现象，这表明类风湿关节炎发病与遗传有一定关系，例如，已发现同卵双生子有30%～50%的共同发病率，而异卵双生子为5%。HLA－DR4阳性和HLA－DR1阳性的个体易感性增强。
2．感染因素 实验研究发现，多种致病原，如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物RA样病征。临床也见到部分RA发生于某些感染之后，如结核杆菌、链球菌、衣原体感染等。在患者血清或滑膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高，但尚未确定其致病抗原或致病抗原成分。虽如此，仍不排除感染因子在RA起病中的重要作用。
3．性激素 体内激素水平也可能与发病有关。雌激素促进类风湿关节炎的发生，而孕激素则减缓类风湿关节炎发生，怀孕能使类风湿关节炎临床症状减轻，类风湿关节炎患者的糖皮质激素日基础分泌量偏低。
4．诱因 RA发病常于受寒、受潮、劳累、外伤、精神刺激等因素相关，这些因子可能是RA发病的诱因，而非病因。
总之，RA病因是复杂的，可能是易感宿主与多种致病因素相互作用的结果。
（二）发病机制
1．RF的作用（见图63－0－1） RF是一种自身抗体，本质是抗IgG Fc端的抗体，它与IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素。
图63－0－1 RF的作用机制
2．细胞因子的作用（图63－0－2） 细胞因子是细胞间相互作用的重要介质。一方面使巨噬细胞、淋巴细胞在疾病过程中持续被活化，造成RA的慢性过程；另一方面是许多临床表现的因素。例如：IL－1等促使花生四烯酸代谢造成滑膜炎症；激活胶原酶和破骨细胞，使关节软骨和骨破坏；促使肝合成急性期蛋白以致血沉、CRP升高。
图63－0－2 细胞因子的作用
（三）病理
1．基本病理改变——滑膜炎 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层小血管扩张，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期滑膜肥厚，由大量增生的滑膜细胞和淋巴细胞构成，内有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组织，称为血管翳，侵入到软骨和软骨下骨，有很大破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。
2．类风湿结节 重要的关节外病变，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围是呈栅栏状排列的成纤维细胞，外周浸润单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。
3．类风湿血管炎 表现多样，皮肤血管炎、小静脉炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。
二、临床表现与诊断
RA发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、食欲缺乏、体重减轻、低热、手足麻木等前驱症状。随后出现单一或多个关节肿痛，大多为手和足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以指间关节，掌指关节、腕关节及足关节多见，依次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。
（一）关节表现
由于受累关节炎症充血水肿或渗液，常使关节肿痛，压痛及僵硬不适，主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎。
1．晨僵 即病变的关节长期不活动后出现活动障碍、僵直。如胶黏着样的感觉。关节僵硬以晨间或关节休息后明显，统称为晨僵，95%以上RA有晨僵。活动关节后可减轻，晨僵持续的时间亦常作为RA炎症活动的指标之一。
图63－0－3 张口受限
2．痛与压痛 关节疼痛以夜间、晨间或关节启动时为著；酸胀难忍或向关节周围放散，遇冷尤剧；多呈对称性、持续性，但时轻时重，关节伴有压痛。最早出现在腕、掌指关节、近端指关节，渐发展至颞颌、足趾、膝、踝、肘、髋等全身大小关节。如颞颌关节受累：主要表现为局部疼痛、肿胀和张口受限（图63－0－3），以致患者不敢咀嚼。
3．关节肿（图63－0－4A、B、C） 因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程长者因滑膜炎症后的肥厚而肿胀，此时浮髌征（－）。慢性期则多呈梭形肿胀，伴或不伴有关节萎缩；也多呈对称性，累及各关节，手、膝多见。
4．关节畸形 见于晚期RA。原因：①软骨，软骨下骨质破坏造成关节纤维性或骨性强直；②关节周围的肌腱，韧带受损，关节局部受力平衡遭到破坏，而造成关节不能保持在正常位置。常见畸形：梭形肿胀（图63－0－5A、B），尺侧偏斜（图63－0－6A、B），天鹅颈（图63－0－7A、B），纽扣花（图63－0－8），峰谷畸形（图63－0－9）等及其他畸形（图63－0－10）。
图63－0－4 手指关节肿胀
图63－0－5 梭形肿胀
图63－0－6 尺侧偏斜
图63－0－7 天鹅颈
图63－0－8 纽扣花
图63－0－9 峰谷畸形
图63－0－10 其他畸形
5．关节功能障碍 RA功能分级。
Ⅰ级能正常进行各种日常生活活动和工作。
Ⅱ级可进行一般的日常生活及某种特定职业工作，但对参与其他项目的活动受限。
Ⅲ级可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他活动受限。
Ⅳ级不能正常地进行各种日常生活活动及各种工作。
（二）关节外表现
关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前出现。
图63－0－11 类风湿结节
1．类风湿结节 特异的皮肤表现。15%～20%RA出现皮下结节、单个或多个、数毫米至数厘米大小，质硬韧如橡皮样，无触压痛或轻触痛，常对称的出现于肘关节皮下鹰嘴突附近（见图63－0－11），膝关节上下、四肢肌腱部，偶尔见于头部、躯干及脊柱后方。出现于内脏如心、肺、脑膜等处的类风湿结节，常引起系统性症状。一般认为类风湿结节是RA病变活动的征象，多见于RF阳性的患者，但与关节炎或整个病情不一定完全一致。
2．类风湿血管炎（图63－0－12A、B） 各系统都可出现。指端小血管炎，局部组织的缺血性坏死。严重者可出现肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外。发生于病情较重、关节炎症表现明显、RF效价高的患者。
3．肺部表现 RA肺部受累可出现在关节炎期间或关节炎之前数年，表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎及肺大疱形成（图63－0－13）；有时为无临床症状的双侧胸膜下类风湿结节；广泛的RA胸膜病变可致小到中量胸腔积液。
4．心脏表现 尸检发现40%RA患者有陈旧性纤维素性粘连性心包炎，但生前诊断的不多。部分可表现出心包炎征象（图63－0－14），有时可见局灶性心肌炎、冠状动脉炎及心电图异常。
图63－0－12 类风湿血管炎
图63－0－13 类风湿关节炎肺部表现
图63－0－14 类风湿关节炎心脏表现
5．眼部表现 约30%RA合并干燥综合征（Sjgren syndrome，SS）时会出现干燥性角膜炎；类风湿结节累及巩膜时，可引致巩膜外层巩膜炎、巩膜软化或穿通；眼底血管炎可引致视力障碍或失明。
6．神经系统表现 RA神经系统损害多由血管炎引起。出现单个或多个肢体局部性感觉缺失，垂腕征、垂足症或腕管综合征。环枢关节脱位而压迫脊髓时。则可出现颈肌无力，进行性步态异常及颈部疼痛等。
7．消化系统表现 RA患者可伴有胃肠道症状，如上腹部不适、食欲减退、恶心等。原因：①血管炎病变，损伤胃肠道组织，发生缺血性肠炎或引起胃肠道运动功能障碍。②因合并症，如干燥综合征可影响循环系统的外分泌功能。③因服用药物而出现不良反应，其中最常见的是服用非甾体抗炎药对胃肠道产生的副作用。
8．血液系统 低血红蛋白小细胞性贫血，为疾病本身或药物引起胃肠道慢性失血所致。伴脾大和中性粒细胞减少的称Felty综合征，有的同时有贫血和血小板减少。
（三） 实验室检查
1．血象 轻、中度贫血，白细胞及分类多正常，活动期血小板可升高。
2．血沉 观察滑膜炎症的活动性和严重性指标，无特异性。
3．CRP 炎症急性期蛋白，增高说明疾病活动。
4．RF 是一种自身抗体，分IgM、G、A、E型RF，临床测的是IgM型，见于70%RA，滴度高低与本病活动性和严重性相关。RF还见于SLE、SS、PSS等病，正常人5%可有低滴度的RF，因而RF不是RA特异性指标。
5．Ig检查内容 IgM－RF，检测指标；IgG－RF，致病抗体；IgA－RF，病情严重。
新发现的自身抗体：抗核周因子（APF），抗角蛋白抗体（AKA），抗Sa抗体，抗类风湿关节炎相关核抗原（RANA）。临床意义：早期诊断、RF阴性者的诊断、特异性更强、与病情更相关。
6．CIC和补体 血清CIC（＋）、补体一般不减少，少数合并血管炎者补体降低。滑液中补体减少。
7．关节滑液 滑液增多（＞3．5ml），WBC明显增多2 000～75 000／mm3，正常＜200／mm3，且中性粒细胞为主，黏度差，色黄，糖含量低于血糖。
8．类风湿结节活检 为诊断指标之一。
（四）关节X线检查
对诊断、病变分期、观察病情演变均重要，以手及腕关节X线片最有价值。
1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松（图63－0－15）。
2期：关节间隙因软骨破坏关节间隙变狭窄（图63－0－16A）。
3期：关节面出现凿样破坏性改变（图63－0－16B）。
4期：关节出现半脱位，骨质破坏后纤维性和骨性强直（图63－0－16C）。
图63－0－15 类风湿关节炎Ⅰ期X线表现
图63－0－16 类风湿关节炎Ⅱ－Ⅳ期X线表现
A．Ⅱ期；B．Ⅲ期；C．Ⅳ期
（五）诊断标准
美国风湿病学会1987年进行修订后的诊断标准。
1．晨僵＞1h，≥6周。
2．3个以上关节肿，≥6周。
3．腕、掌指、近指关节肿≥6周。
4．对称性关节肿，≥6周。
5．皮下结节。
6．手X线改变（至少有骨质稀疏和关节间隙狭窄）。
7．RF（＋）（＞1∶20）。
7项中符合4项或4项以上即可诊断为RA。该标准容易遗漏一些早期或不典型患者，需结合本病对称性、多发性慢性小关节炎，症状可相继出现的特点而综合考虑。
三、治疗原则
（一）治疗目标
1．减轻症状：缓解疼痛、减轻炎症。减少不良反应。
2．保护肌肉和关节功能，控制和延缓病情进展。促进已破坏的关节、骨修复。
3．提高生活质量。
（二）治疗措施
包括科普教育、药物治疗、其他治疗、生活保健。
1．一般治疗 急性期应休息、关节制动；恢复期进行关节功能锻炼、理疗。注意：过度休息和制动可致关节废用和肌肉萎缩，影响关节功能。
2．治疗方案个体化 根据患者的病情制定，早期治疗，规律用药，联合用药，长期坚持治疗是治疗类风湿关节炎的关键。
3．药物治疗 常用药物治疗：非甾体抗炎药（NSAID）、慢作用抗风湿药（SAARDs）又称改变病情药（DMARDs）、细胞毒药物、肾上腺皮质激素（GC）。
（1）非甾体抗炎药
①阿司匹林：肝损害，基本不用。
②舒林酸：用于老年患者，肾功受损者，200mg／d。
③布洛芬：缓释剂。0．3g，2／d。
④双氯酚酸：25mg，3／d。
⑤奥湿克（双氯酚酸＋米索前列醇）：每日总量150～200mg，每次1片，每日2次。
（2）SAARDs（慢作用抗风湿药）：起效慢，可能有控制病情进展的作用，又称改变病情药（DMARDs）。多与NSAIDs联合应用。
①甲氨蝶呤（MTX）：7．5～20mg，一周1次，口服；也可静脉注入或静脉滴注。
②雷公藤总苷：20mg，3／d，口服。
③金诺芬（瑞得）：3mg，2／d。适用于早期、轻型患者，不良反应少，需长期使用。
④青霉胺：首剂125mg，2～3／d，后增至500～750mg／d。
⑤柳氮磺胺吡啶（SASP）：5－氨基水杨酸和磺胺吡啶偶氮连接物，既有水杨酸的抗风湿作用，又有磺胺类的抗菌作用。药理作用，水解后在肠道可起到抗菌消炎和免疫抑制作用。每天8～12片，分次口服。8周后见效，在类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病中有广泛的应用。不良反应：ESR和CRP下降；胃肠道反应，少数出现过敏性皮疹，粒细胞减少，肝功能损害，部分男性出现可逆性精子数目减少，停药后可以恢复。服药时需多喝水，以减少副作用，定期检查血常规、尿常规、肝功能。
⑥免疫抑制药：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。毒性较大，适用于其他药无效或病情较重者。
⑦来氟米特（LEF）：新型免疫抑制剂，有抗炎与免疫抑制作用。临床应用，每天10～20mg。
⑧白芍总苷：服用3个月起效。0．3g，每日2或3次。
（3）肾上腺皮质激素：强大的抗炎作用，迅速改善关节炎症，但不能根本控制疾病。停药易复发。适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为NSAIDs控制和DMARDs尚未起效时。泼尼松30～40mg／d。长效制剂倍他米松，关节腔内注射或肌内注射。
（4）生物制剂：目前常见的治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂，与传统的治疗药物比较，拮抗剂有着鲜明的特点如表63－0－1。
表63－0－1 生物制剂与传统药物的比较
①益赛普：是一种模仿人体内固有成分的可溶性的受体融合蛋白，是第4代（全人化）的肿瘤坏死因子（TNF）拮抗药，是第1个在国内使用的肿瘤坏死因子拮抗药，目前已经在国内使用了2年多，是国内使用时间最长的肿瘤坏死因子拮抗药，国外同类产品已经在临床上使用超过9年。该药治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎疗效显著，安全性好。使用方法：每次25mg，用灭菌注射用水稀释后进行皮下注射2次／周，规范使用3个月后，根据病情症状好转程度和实验室检查指标，决定是否再使用。
②类克：是一种含有鼠源成分的单克隆抗体，是第2代的肿瘤坏死因子（TNF）拮抗药。目前刚在国内使用，其疗效和安全性还有待观察。该药为静脉输液使用，必须在医院接受严密观察。使用方法：3mg／kg，用注射用水稀释，静脉滴注。
③阿达木单抗：是一种和类克作用机制一致的新一代单克隆抗体，区别在于将类克中的鼠源成分替换成了人的成分，从而减少副作用发生。目前该药还没有在国内上市。
这类生物制剂通过体内阻断肿瘤坏死因子（TNF）——类风湿关节炎和强直性脊柱炎中的核心炎症细胞因子，从而抑制肿瘤坏死因子介导的慢性炎症过程。美国风湿病学会在2002年公布的《类风湿关节炎治疗》中指出：选择性细胞因子拮抗药代表了类风湿关节炎治疗的最新进展，其中临床疗效最好的抗细胞因子制剂是肿瘤坏死因子（TNF）拮抗药。
（三）类风湿关节炎
作为一种至今发病机制不明的、治疗效果不佳、致残率很高的自身免疫性疾病，目前无很满意的治疗药物，传统的慢作用抗风湿病药副作用大，患者耐受性差；新型的生物制剂费用昂贵、不能口服、体内清除快、靶向性差。造血干细胞移植和基因治疗从理论上可克服以上缺点，是两种新的治疗手段。从干细胞水平和基因水平研究类风湿关节炎患者的免疫功能，将对类风湿关节炎的发病机制的探索开辟了新的途径，有很好的研究前景。
四、常见护理问题
（一）疼痛
1．相关因素
（1）与关节慢性炎性反应或关节软骨退行性改变有关。
（2）与血管炎炎性反应、痉挛、小血管微循环障碍有关。
（3）与骨质疏松，骨钙盐减少和骨小梁结构破坏有关。
2．临床表现
（1）关节肿胀、疼痛、活动受限。
（2）雷诺现象、皮肤溃疡、坏疽等。
（3）骨痛，腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位。
3．护理措施
（1）急性期卧床休息，冬天注意保暖。缓解期下床适量活动，锻炼，按医嘱使用一般止痛药，减轻和消除痛苦。保证患者休息睡眠。
（2）观察关节有无肿胀、疼痛部位及疼痛性质、有无游走性或对称性；关节的活动度，有无畸形。
（3）晨僵护理：①观察晨僵持续时间，以判断病情及治疗效果。有晨僵者起床前或睡前1h服用非甾体抗炎药以缓解病情。在疾病的治疗和恢复过程中，应计算每天晨僵的时间，观察病情变化，指导和配合用药。②鼓励患者早晨起床后行温水沐浴，或用热水浸泡僵硬的关节，以促进双手的血液循环，减轻僵硬，尔后活动关节。注意水温不宜过烫，以防烫伤。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵。③有晨僵时，勿强行翻动患者或强行活动，防止骨折。
（4）注意观察皮肤：有无掌红斑或指红斑，有无雷诺现象或皮肤破溃。
（5）疼痛分级评估（参考肿瘤护理章节）：①急性期。每班评估，用药后30min后及时评估。②缓解期。可12h或每天评估。③观察评估疼痛有无减轻或加重及伴发的症状，如有无晨僵；多关节痛或单关节痛，是否影响睡眠和饮食。疼痛时除药物止痛外，可分散注意力，如听音乐等以减轻疼痛。
（6）避免各种引起疼痛的诱因：如防寒保暖，勿过度劳累，不能在空调房间内长时间停留等。
（7）注意观察关节外的症状：若出现胸闷、胸痛，腹痛、消化道出血，发热、咳嗽、呼吸困难等及其他不适症状，提示病情严重，应尽早给予适当处理。
（二）生活自理能力下降（躯体移动障碍）
1．相关因素
（1）与四肢关节肿胀、畸形、功能障碍有关。
（2）与营养不良、卧床时间长、久病不能下床活动、全身虚弱有关。
（3）与休息、睡眠时间不足；缺乏动力、抑郁有关。
2．临床表现
（1）生活不能自理，如不能自行如厕，不能自行起坐，行走困难等。
（2）不能长时间活动或不能长时间坐位。
3．护理措施
（1）饮食护理：不要刻意避免吃某种食物；宜食含高维生素、高蛋白、营养丰富的饮食；选择含饱和脂肪和胆固醇少的食物：避免油炸食物，可食用低脂和脱脂牛奶；多吃蔬菜和水果；不要吃过咸的食物，有贫血的患者增加含铁的食物。
（2）帮助患者经常变换体位，以减少压力性溃疡（压疮），2h翻身1次或改变一下身体的重心。
（3）经常协助患者主动或被动活动四肢关节，功能锻炼。
（4）维持正常的体位，以预防关节畸形发生或加重。
（5）患者以中老年女性较多，所负担的家务劳动较多，家人应给予适当分担，避免患者过度操劳，加重关节负担。
（6）督促患者按时服药，指导并协助其功能锻炼，如穿衣、吃饭、步行等。如长期卧床不起，关节不活动，会使关节功能减退，甚至丧失。
（7）做好基础护理，协助患者如厕等生活护理，帮助患者提高生活质量。
（三）有失用综合征的危险
1．相关因素
（1）与关节炎反复发作、关节骨质破坏有关。
（2）与不注意关节活动及功能锻炼有关。
2．临床表现
（1）关节畸形，关节功能障碍。
（2）关节僵直、肌肉萎缩。
3．护理措施
（1）预防关节失用：帮助患者学会自我护理，明确锻炼目的，有计划地进行关节功能锻炼，防止和延缓畸形。
（2）急性期：应卧床休息，以减少体力消耗，保护关节，避免脏器受损；静息时正确的体位和夹板的合理应用对于防止关节畸形有重要意义。
（3）通过适当合理的锻炼，防止关节出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，促进血液循环，恢复关节功能，振奋精神，增强体质，增加康复信心。
（4）缓解期：指导患者每日定期做全身和局部相结合的活动，如：游泳、做操、打太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术；骑自行车；跳老年迪斯科、传统舞蹈、健美操等；经常活动双手、双腕，如织毛衣、双手握圆球转动等。教会患者锻炼的方法，定时，合理，防止过度锻炼。
（5）注意事项：活动时慢慢开始，运动的关节疼痛剧烈时需暂停，经常改变体位锻炼，坚持、不放弃，功能锻炼时较严重的患者需有陪护。
（6）有必要对患者进行职业技能训练，根据患者兴趣、技能、专长、身体状况及可行性进行综合考虑，制定切实可行的训练计划，提高其社会适应能力。
（四）功能障碍性悲哀（预感性悲哀）
1．相关因素
（1）与病情反复发作、顽固的关节疼痛、疗效不佳，疾病久治不愈有关。
（2）与肌肉萎缩、关节致残、畸形、影响生活有关。
2．临床表现
（1）抑郁、失眠，情绪低落、悲观失望、厌世，恐惧等。
（2）工作及日常生活受影响。
3．护理措施
（1）做好心理护理：用爱心去鼓励患者，争取社会支持。
（2）鼓励患者正确对待疾病。了解疾病的特点和转变，做到早期就诊，不要错过治疗的良机，以减少疾病治疗的难度和复杂性，降低致残率。
（3）帮助患者对不良心理的认识，重视患者的每一个反应，提供合适的环境让患者表达心中的想法、悲哀的情绪，尽量减少外界刺激，保持心情愉快，帮助患者认识不良情绪对健康的影响，长期的情绪低落会引起食欲缺乏、失眠等症状，可加重病情，影响治疗。
（4）鼓励患者自我护理，正确认识和对待疾病，积极配合治疗。鼓励患者自强，对家庭、对社会有责任感；同时激发患者亲友对患者多关心和支持，以增强战胜疾病的信心。
（5）一个良好的家庭环境和良好气氛，对患者治疗和康复是至关重要的。多数患者易悲观、情绪低落，鼓励家人对患者多理解和体贴。
（6）坚持关节功能锻炼，做一些力所能及的工作和自理日常生活，以延缓关节的功能障碍和畸形。
（五）潜在药物不良反应
1．相关因素 与多种药物的长期应用有关。
2．临床表现 恶心、呕吐、胃部不适、食欲缺乏；肝功能受损；血象变化等。
3．护理措施
（1）非甾体抗炎药、免疫制剂药等药物的不良反应，详见“第61章概述”部分。
（2）应用生物制剂
①注意观察肿瘤坏死因子拮抗剂的不良反应，包括注射部位的局部反应（如红肿、硬结）、输液反应、头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛等。
②为了避免在使用过程中发生不良反应，避免在处于急、慢性感染发作期，怀孕和哺乳期，有活动性结核病及肿瘤患者中应用。
③如果需要接种疫苗，接种时间最好在开始TNF拮抗剂治疗前2周，或在最后1次用药的2～3周后，在使用该药期间不可接种疫苗。
④多饮水，以减少药物在体内的毒副作用。病情稳定后逐渐减量。
⑤定期监测肝肾功能、血常规等。注意观察病情是否有复发症状，定期随访复查。
⑥尽量不用生理盐水稀释药物，因为生理盐水是等渗溶液，稀释后的溶液进行皮下注射不易被吸收，所以应规范使用灭菌注射用水稀释药物。
⑦使用益赛普前需行结核菌素试验检查，如有活动性结核病、败血症患者禁用。
（六）知识缺乏（特定知识缺乏）
1．相关因素
（1）对新出现的健康问题、治疗；认知、理解信息错误。
（2）缺乏主动学习，文化程度低；对信息资源不熟悉。
2．临床表现
（1）发病时第1就诊时间未到专科治疗，从而延误治疗或误诊。
（2）擅自停药、换药，导致病情复发加重。
（3）未到医院规范治疗，病急乱投医。
3．护理措施
（1）多数患者对RA只有朦胧的概念，不了解和其他类型关节炎的区别，错误地以为所有RA患者的关节一定会变畸形，也不知道RA的症状有自发性，加剧和消退倾向等。因此须向患者介绍RA的基本特点，治疗药物的特点和治疗注意事项等。通过教育使患者能配合治疗，改善预后。
（2）根据医嘱用药，不要随便停药或换药。
（3）帮助患者认识和了解疾病的性质、治疗方案。应认识到类风湿关节炎是一个难治性疾病，在整个病程中常常为复发和缓解交替出现，是一个病程长、疗程长的疾病，必须做好长期治疗的心理准备，必须积极配合治疗，并把自己在治疗中出现的微小变化、体会及时而又经常地与医生沟通，以便调整治疗计划。
（4）不要轻信广告和传言，想像通过神医、神药产生神效，不要相信“奇迹疗法”，坚持正规治疗，定期复查。
（5）鼓励患者积极参与集体活动及病友会，以充实生活，鼓励患者常与其他病友相互交流，了解治疗信息及自我护理知识。
五、健康教育
（一）心理指导
1．类风湿关节炎是一种慢性疾病，容易复发，关节畸形、关节肿痛等多种不适，影响正常的生活、工作。所以有些患者表现出易激动、焦虑、抑郁、悲观等情绪，这种心理障碍不利于疾病的康复。
2．应向患者解释治疗类风湿关节炎是一个长期的慢性过程，应保持积极的生活态度配合治疗，排除各种消极因素；培养自己广泛的生活情趣，陶冶情操，在各种文体活动中寻找人生乐趣，最大限度调动免疫系统的抗病效能。
3．持之以恒的关节锻炼，保护关节的功能；同时培养坚毅性格，勇敢面对现实，处理好生活中的意外事件。要坚信，随着现代科技的发展，一些生物制剂的应用，类风湿关节炎能控制的越来越好。
（二）饮食指导
1．保持体重在正常范围内，体重过重，会加重关节的负担。
2．要选择含饱和脂肪和胆固醇少的食物。避免使用油炸食物。选用低脂牛奶或脱脂牛奶，尽量少吃冰淇淋。
3．不要吃过咸的食物。盐可以造成水钠的潴留，引起高血压。
（三）关节功能锻炼指导
1．活动期：应适当休息，以减轻关节疼痛，预防炎症扩散，减轻炎症对关节的破坏；此期患者可取卧位、坐位或靠坐在床头，在肢体不负重的情况下被动或主动活动四肢，做肘、膝关节屈伸，指腕关节舒展和屈曲等动作的练习。每天可多次进行。在病变关节的活动范围内，做肌肉的主动静力性收缩运动（肌肉用力绷紧维持收缩5～10s，连续10次）。主要有膝关节伸直，做股四头肌的静力性收缩等。对疼痛明显的关节，根据情况可采用护腕、护膝、夹板等，将关节制动。但固定时间不宜过长，白天的固定应允许手指充分活动，或取下固定夹板2、3次，以方便受累关节运动和关节肌肉的力量训练；夜间要能予以关节最大的支持力，使受累关节保持功能位。锻炼宜早进行，练习时不应引起剧烈的疼痛，结束后疼痛不宜持续2h。卧床与下地、卧位练习与坐位练习宜交替进行，运动量要严格控制，从小运动量开始，逐渐加大，不可一蹴而就。重症患者宜绝对卧床休息，交替仰卧及侧卧，保持关节功能位。
2．好转期：不宜进行大运动量的练习，可在床上练习、抗阻力练习、扶拐站立或步行，为保持关节活动度，每天应做一定量关节活动，在关节活动范围内，被动或主动做各关节持续性全范围运动，动作要轻柔、舒缓。如伸臂、屈肘、抬肩、用力伸指、握拳、伸膝、伸髋、摇踝等运动。每次尽量做到最大限度。即使关节局部有轻度肿胀、轻微疼痛也要进行。
3．稳定期：主张多做一些关节负重小或不负重的运动。此期关节活动应由被动运动转为主动运动。最后为抗阻力运动。但各种运动训练要循序渐进，为关节炎所编的医疗体操、太极拳、健身操、游泳等有助于关节的康复。
4．手关节功能操能减轻患者手关节疼痛，并能缩短晨僵时间，且患者易于接受。
（1）动作1：双臂平放在桌面上，手掌向下（见图63－0－17A）。
①以腕关节为支点，手向上抬起，姿势类似与别人打招呼，尽量做到摆动的最大幅度。
②以腕关节为支点，手逐渐放下，并低于腕关节平面，前臂有向前拉的感觉。
（2）动作2：肘关节支撑在桌面上，手背面对自己（见图63－0－17B）。
第1步：以腕关节为支点，手向小指方向歪；
第2步：以腕关节为支点，手向大拇指方向倒，姿势如同摇手。
（3）动作3（图63－0－17C）
第1步：用示指接触大拇指；
第2步：用中指接触大拇指；
第3步：用无名指接触大拇指；
第4步：用小指接触大拇指。
（4）动作4（图63－0－17D）
第1步：五指屈曲，握成拳头状；
第2步：五指放开，尽量伸直。
图63－0－17 手关节功能操
（四）用药指导
1．治疗类风湿关节炎宜采取联合用药，联合用药可改善关节疼痛的临床症状，又能阻止病程发展，同时药物的联合，可以增强疗效，减少不良反应。
2．常用的药物中以非甾体抗炎药为多，该类药对胃肠道损害较大，嘱患者宜饭后服用，减少对胃肠道的刺激。并定期检查肝、肾功能、血常规。
3．勿轻信有立竿见影的“特效药”，不会有今天吃明天就见效的药，应静下心，坚持治疗，坚持服药，才能缓解病情。
（五）关节的日常保护
1．使用较大和有力的关节：关节发炎时，关节会变得不稳定，更容受损伤。用力的时候，细小的关节如手指关节就更易出现变形。因此，在日常生活中，应尽量利用较大和有力的关节，手提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节；不要用手指作支持，应以手掌来支撑。
2．避免关节长时间保持一个动作：不要长时间站立，在适当时候坐下休息。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或站起来走动一会。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。
3．避免关节处于不正确的位置，保持正确姿势：无论在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿势。拧瓶盖时，不要只用手指拧，应以掌心施加压力来拧。坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。
4．留意关节的疼痛：活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否妥当。
5．减少工作和日常生活的体力消耗：如家里物品的放置应科学合理，轻便和不常用的物品放在高处，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序。尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、下蹲等，使用手推车，以节省体力。
6．注意工作与休息的平衡，并根据病情调整，如关节炎加剧时，应增加休息时间。
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