脑血管病常见护理问题

（一）吞咽障碍

1．相关因素 脑血管病发生时，累及支配面部咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部的神经肌肉，使肌肉的运动发生障碍，导致吞咽运动功能障碍。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期，分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。脑卒中吞咽障碍常发生在口腔期和咽喉期，主要由延髓性麻痹或假性延髓性麻痹引起。

2．临床表现 咀嚼困难，不能进食或进食经常中断，饮水呛咳，服药不能，误吸，严重者出现窒息。采用藤氏吞咽障碍7级评分法（表79－8－1）。

表79－8－1　藤氏吞咽障碍7级评分法

3．护理措施

（1）患者进食时应坐起，水、茶等稀薄液体最易导致误吸，一般应避免喝水，可采用软食、糊状或冻状的黏稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食管反流，进食后应保持坐立位0．5～1h。必要时给予鼻饲。

（2）早期进行康复训练：①基础训练。使用冰冻的棉棒醮少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽动作，做舌操。即舌向前、左、右反复伸展，反复紧抵左右口角、上腭及上下牙龈；进行咀嚼肌、颊肌的训练，即最大限度地做鼓腮及咬合动作，反复训练5～10次，时间约40min，每日2次。②摄食训练。患者取坐位，躯干前倾约20°，颈部稍微向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食管。如不能坐起者，采取躯干30°仰卧位，头部前屈，肩部略垫起，患侧高于健侧。选择容易吞咽的食物，即密度均匀、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。如豆腐脑、果冻、蛋羹之类。进食时先少量而后酌情增加。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再行进食，这样既利于诱发吞咽反射，又有达到除去咽喉部残留食物的目的。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度，同时应注意训练中要循序渐进，持之以恒。饮水时避免应用吸管，因使用吸管喝水，需较复杂的口腔肌肉运动。

（二）生活自理缺陷

1．相关因素 单瘫、偏瘫或交叉性瘫痪。

2．临床表现 患者卧床不起，不能自我照料生活，需要他人照顾。

3．护理措施

（1）脑卒中急性期：鼓励患者寻求帮助，协助患者完成自理活动。

（2）将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，方便患者随时取用。

（3）信号灯放在患者手边，听到铃声立即予以答复。

（4）恢复期：鼓励患者独立完成生活自理活动，以增进患者自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

（5）患者卧床期间护理人员应协助患者完成生活护理

①穿衣或修饰自理缺陷。指导患者穿衣时先穿患侧（图79－8－1），后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励患者穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿鞋码合适不用系带的鞋。给患者换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时协助患者。

图79－8－1　患者穿衣自护

②卫生或沐浴自理缺陷。帮助患者完成晨、晚间护理，协助患者洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

③如厕自理缺陷。如厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在患者伸手可及之处。如厕时注意安全，防止跌倒。鼓励患者尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助在床上排便。

④进食自理缺陷。保持进食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给患者充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的患者，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的患者，必要时给予鼻饲流质饮食，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励患者用健侧手自行进食。

（三）语言沟通障碍

1．相关因素　失语，意识障碍。

2．临床表现　语言障碍，不能清楚地说出自己的意思，口齿不清，语速减慢，语句不连贯。

3．护理措施

（1）耐心地从单字、单词教起，有时借助画图、写字板，逐步训练，当患者的恢复收到一定效果。护士及时给予鼓励。

（2）护士在配合医生救治患者的过程中，应特别注意自己的表情和举止，以消除患者的疑虑，使其增强战胜疾病的信心。

（3）细致的观察：窥知患者的内心需求和病情变化，失语患者常以目光、表情、体态、手势等“不说话的语言”来传达信息，这就需要护士细心的观察，及时发现问题。

（4）加强沟通技巧

①手势法。先确定竖大拇指表示大便；竖小指表示小便；张口表示吃饭；手掌上下翻动表示翻身；手掌捂住前额表示头痛；手掌来回在前胸移动表示胸闷；手掌来回在腹部移动表示腹胀等。反复向患者讲解示范，直至患者记清为止，最后检验患者是否能掌握运用。

②实物图片法。利用一些实物图片可以让患者与他人进行简单的思想交流，以满足生理需要，解决实际生活困难。反复教患者使用，如患者手拿碗的图片表示要吃饭，手拿茶杯的图片表示要喝水。

③面部表情的沟通。护士与家属共同讨论表达的内容，如喝－舌舔唇；饿－半张口；小便－口唇微开呈哨状；大便－口唇紧闭后拉，似“嗯”的表情；睡觉－闭合双眼。护士示范做1遍，患者模仿做1遍，教会患者基本掌握。护士通过观察患者表情，结合生活规律，基本能准确掌握患者所需。

④文字书写法。有些患者文化素质高，当他们无机械书写障碍和视空间书写障碍时，患者多乐意以书写的形式与人交流。护士可利用写字板与患者交流，且医护人员可根据患者的需要来进行治疗、护理及健康知识宣教。

（四）有受伤的危险

1．相关因素　意识的改变，偏瘫、偏身感觉障碍，四肢无力，眩晕。

2．临床表现　突然倒地致跌伤或自伤、烫伤、坠床、单独外出走失、溺水、车祸等意外损伤。

3．护理措施

（1）患者安排在舒适、清洁、安全的病室，室内物品摆放简单、固定、整齐。

（2）有头晕发作时：嘱患者卧床休息，病室保持安静，减少不良刺激，嘱患者避免突然改变体位。对容易走失的患者，在其衣袋内放置表明其身份、姓名、年龄、家庭住址和电话号码的卡片；离开病区外出检查治疗时需由专人陪伴；对患者病情应做到心中有数。

（3）患者由于行动不便、反应迟钝易发生意外，护理中要特别注意设计适合患者的护理区域，病房走廊铺设防滑地砖，厕所使用坐式马桶并装有扶手，床铺两侧加装防护扶栏。夜间大小便一律使用便盆，防止下床时滑倒摔伤。病房内摆设简单，给患者足够的活动空间，便于活动。对反应迟钝、步态不稳、行动迟缓的患者，外出活动应有专人陪同，以防跌伤或因记忆力障碍而无法返回病区，对喜卧床者应鼓励其下床活动。

（4）老年性血管性痴呆患者自我保护能力差，情绪不稳，易出现兴奋躁动、伤人毁物或自伤、自杀、出走等现象，为防止意外，24h陪护，护理人员应加强巡视，详细观察患者的一切活动，定期做好安全检查，并严格实行床旁交班，必要时给予保护性约束。

（5）日常生活中防止烫伤、误伤及进食不慎引起窒息等意外，对电源、刀、绳等危险物品需妥善管理，药品应放在患者不易拿到的地方。昏迷、瘫痪、感觉障碍者，禁用热水袋，防止烫伤。

（五）中枢性高热

1．相关因素　人体体温调节中枢位于下背侧丘脑视前区，调节人体产热散热过程，使人体体温处于稳定状态。脑卒中致体温调节中枢直接或间接受损，并可阻断体温调节的传导通路，导致产热和散热机制失衡，从而出现中枢性高热。脑卒中所致中枢性高热与出血量及出血部位有明显相关性，出血量大，靠近背侧丘脑和脑干，出现高热时间早，体温高，这可能是由于血肿本身压迫或脑水肿间接影响下背侧丘脑视前区的调定点，干扰或阻断产热和散热传导通路而致体温调节失衡有关。

2．临床表现 中枢性高热的特点，为稽留热，体温骤然升至40℃以上，持续高热数小时至数天，无寒战；体温分布不均匀，躯体及头部温度高。而肢体温度不高，身体两侧体温可不对称，相差超过0．5℃；全身皮肤干燥无汗，四肢厥冷；单纯药物降温效果不好，物理降温有一定疗效；体温易随外界温度变化而波动；无感染的血象征象，不伴寒战及其他感染中毒征象。

3．护理措施

（1）物理降温

①冰帽及冰袋的使用。使用冰帽降温可保护大脑，防止脑水肿。使用前剪短发，颈部受压点填以海绵，两耳用不脱脂棉花塞住以防水流入耳内。将冰袋置于体表大动脉位置，如腋下、颈外侧、腹股沟及关节腹侧面。冰帽、冰袋不可直接接触皮肤，应加隔一层治疗巾，以防止皮肤冻伤，及时更换冰帽、冰袋以保证效果。测腋温须在同侧腋窝冰袋取出30min后进行，方能准确。

②酒精擦浴。可使局部血管扩张，利用酒精蒸发带走热量，从而起到降温的目的。擦浴前头置冰帽，以防擦浴时表皮血管收缩，血液集中到头部加重脑水肿。取30%～50%的乙醇250ml，用浸过乙醇的毛巾缠在手上，自颈侧面沿上臂外侧擦至手背，再从侧胸经腋窝沿上臂至手心，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。边擦拭边按摩，同法擦另一侧。然后将患者侧卧，自颈椎以下擦拭全背部。露出下肢从髂部沿大腿外侧擦至足背，再从腹股沟沿大腿内侧至踝部，最后从股后经腘窝至足跟，边擦边按摩2～3遍，禁擦前胸、后项、腹部及足心。擦拭过程中脚部应放热水袋。

③其他冷降温方法。必要时使用冰水灌肠或输注低温液体。

（2）其他降温措施

①针灸降温。针刺穴位可起辅助降温作用，常用大椎、合谷、曲池、十宣等穴位。

②冬眠低温疗法。使用神经节阻滞药加物理降温的方法，形成低温保护机体和大脑。在冬眠过程中严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，防止脑疝症状被掩盖，减少液体用量，保持水、电解质平衡。

③变温毯的使用。先将变温毯平整铺于床单下，患者与变温毯之间不可放置被褥等厚实物品，以免降低其作用，连接好变温毯与主机之间的管道，打开夹子，保持管道通畅，以防打褶。并按照使用说明及注意事项进行操作。

（3）严密观察病情变化：降温过程中，严密观察患者意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，30min测脉搏、呼吸、血压1次，若患者出现意识障碍加深，同时出现两慢一高，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医生。体温监测是低温治疗中的一个重要项目。一般情况下，应保持患者肛温在32～34℃为宜，过低（31℃以下）易出现心肺并发症以及因患者反应迟钝而影响观察，过高（35℃以上）则达不到降温效果。

（4）营养支持：高热患者消化功能减退，食欲缺乏，故应给予易消化的高热量、高维生素、高蛋白低脂肪饮食。不能经口进食时，采用鼻饲提供营养。采用的食物配方为：牛奶、新鲜鸡蛋、鱼汤、鸡汤、排骨汤、米汤、菜汤、新鲜果汁等。不能进食又无消化道出血的患者予鼻饲流质饮食加静脉营养，必要时行全肠外静脉营养疗法

（5）基础护理：中枢性高热患者常伴有昏迷，易出现各种并发症，应加强基础护理。

①皮肤护理。主要是防止皮肤冻伤和压疮。

②呼吸道护理。翻身、拍背协助排痰，保持呼吸道通畅，防止肺部炎症、肺不张等。

③泌尿系统护理。膀胱冲洗，局部消毒，防治泌尿系统感染。

④消化系统护理。主要是做好应激性溃疡的防治与护理工作。

（六）睡眠障碍

1．相关因素 精神症状，住院造成环境改变；生活习惯改变；焦虑心理；舒适度的改变。

2．临床表现 入睡困难，睡眠过程中容易醒，醒后不能再入睡。

3．护理措施

（1）为患者营造一个清洁、舒适的睡眠环境，减少外界对患者的不良刺激，调节室内温度冬季18～22℃，夏季22～24℃，湿度50%～60%，保持室内空气清新，夜间室内光线不宜太强，保留地灯为宜，增强患者的安全感，枕头高度适中，床单干燥整洁，大小便致床单及衣物污染后及时更换，必需的治疗操作在患者清醒时集中进行，避免干扰患者的睡眠。在患者入睡后，护士应做到关门轻、走路轻，操作轻、讲话轻，手电筒光线以不照到患者颈部以上为适。此外，鼾病及病危重患者与睡眠障碍患者的诊室尽可能分开。

（2）睡前避免饮茶、酒和喝含咖啡因的饮品及吸烟；在睡前2h内不能进食难以消化的食物；晚饭后不可大量饮水，以减少夜尿；避免过度用脑；坚持规律的体育锻炼，但是睡前不可进行大强度的运动；每晚睡前洗个温水澡、喝杯热牛奶或热水泡脚15min以上；睡前不看刺激性小说或电视、不去想烦闷的事情、更不去接触或议论会引起兴奋的话题，可以看轻松的杂志，倾听舒缓的音乐，以放松思想，调节心境，促进入睡。

（3）生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少白天打盹或午睡。必要时遵医嘱使用镇静药。对于醒后不宜入睡的患者，必须严密观察患者的行动，以防发生意外。

（七）肢体运动障碍

1．相关因素　脑卒中引起肢体瘫痪，意识障碍。

2．临床表现　肢体运动功能减弱或丧失，患者自我照顾能力下降，不能进行日常生活活动，如：行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

3．护理措施

（1）运动障碍的患者要防止跌倒，确保安全。床边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物；呼叫器应置于床头患者随手可及处；穿着防滑的软橡胶底鞋；行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤患者，以免分散其注意力；步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。

（2）正确变换体位：正确的体位是保持肢体的功能位置，可以减轻患肢的痉挛、水肿、预防挛缩畸形和疼痛的发生，增加舒适感。

①各关节位置

肩关节的位置为敬礼位（外展50°，内旋15°，屈位40°，使肘与前胸平，拇指指向鼻子），并可变换各关节的位置。

肘关节屈曲90°，也可变换伸直位，防止屈曲性和伸直性畸形。

腕关节于背屈30°～45°位，手指轻度屈曲，可握直径4～5cm长方形物体。

髋关节处于下肢伸直位，腿外侧可放置沙袋或枕头，防止下肢外展外旋位。

膝关节处于伸位，防止屈曲性畸形。

踝关节处于使足与小腿呈90°位，足底垫沙袋或枕头，防足下垂。在特殊情况下，可以使用支架，使有关节保持功能位置。

②床上卧位，床应放平，床头不宜过高，尽量避免半卧位，仰卧时身体与床边保持平行，而不是斜卧。患侧卧位是所有体位中最重要的体位，应给予正确引导（如指导患者肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲等）；仰卧位因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。不同的体位均应用数个不同大小和形状的软枕给予支持。

（3）加强肢体被动运动，有利于促进肢体肌张力的转变，增进肌力和关节活动度有可能防止其萎缩变性。

①一般情况下，脑梗死患者在病情稳定后2～3d进行，脑出血患者在病情稳定后2周进行。一般原则是以健侧带患侧，以下肢促上肢，由卧到坐，由立到走，由支架到徒步，由粗大一般动作到粗细协调动作。步行练习的禁忌证：血压在200／120mmHg以上或80／50mmHg以下；经常头痛、头晕者；心力衰竭或合并肺部感染者；心律失常、肾功能不全、全身衰弱者。

②重度松弛瘫痪时，关节常肿胀、疼痛、活动度受限，可先行局部按摩和被动运动，从近端关节开始，再至远端关节。但肩关节在肢体瘫痪初期，关节周围肌肉松弛，易造成肩关节半脱位及肩关节损伤，故运动范围要小于90°，肩周疼痛时给予局部按摩，牵引，冷敷等治疗。

（4）安排好日常训练，可以加速康复的进程。日常训练可在医务人员指导，家庭成员协助下进行。

①洗脸动作。开始时用健手洗脸、漱口、梳头，以后逐渐用患手或健手协助患手。

②饮食动作。早期多实行喂食，以后逐步试行自食，康复期亦可以半流饮食为宜。逐步过渡到正常饮食。吞咽困难者需用鼻饲，以后可带着鼻饲训练从口进食，仍以流汁或糊状饮食，待进食后无呛咳、反流，方能取掉鼻饲管。

③排便训练。视患者排便功能障碍情况，有便秘、尿潴留者或大小便失禁者，需给予有关对症处理，一般患者早期需在床上排便，由人协助或训练有关动作后，由患者自理，病情好转后，可搀扶坐位排便，逐渐过渡到借助轮椅去厕所或完全自理。

④步行训练。步行练习运动超量标准：安静时心率100／min，运动后明显加速；运动后出现头晕、胸痛、发绀；运动后心率135～140／min，或伴心律失常；运动后面色苍白、出汗及严重虚弱，出现上述情况者，应立即停止或减量。

⑤更衣动作。衣服宜宽大柔软，式样简单。穿衣时先穿瘫痪侧，再穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧，穿裤子动作的顺序和穿衣一样。

⑥洗澡动作。最初需有人协助，淋浴或盆浴均可，洗浴时间不宜过长，逐渐增加次数，然后再逐渐让患者试行单独洗浴。

⑦家务劳动。患者在部分生活自理基础上，可从事若干简便家务训练；如在室内参加叠被，洗碗、开、关窗户等活动锻炼，也可在室外参加晒被、种花等活动锻炼。

（5）物理疗法：脑循环治疗仪。

（6）生物反馈、高压氧、针灸等。

（八）意识障碍

1．相关因素　脑组织灌注异常。

2．临床表现　临床上通过患者的语言，对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。现将意识障碍的程度分述如下。

（1）嗜睡：嗜睡是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍。患者嗜睡能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后再次入睡。

（2）昏睡：昏睡是比嗜睡加重的意识障碍，患者持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的语言刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整的回答问题，自发性语言少，当外界刺激停止后，立即进入熟睡。

（3）朦胧状态：对持久、强烈的刺激才有反应，不会自发清醒，当被唤醒后只能哼哼声。

（4）昏迷状态：对任何外周刺激和自发性内在刺激均无反应，与外界失去了一切有意义的联系。可分为深昏迷和浅昏迷。

①浅昏迷。对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。

②深昏迷。深昏迷为自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失，生命体征常有改变。

（5）去皮质状态（醒状昏迷）：由于广泛的皮质损害，表现为类昏迷状态，但有醒与睡之分，能睁、闭眼，眼球四周活动，出现原始反射。

3．护理措施

（1）常规观察记录生命体征和瞳孔的变化：①体温：发病后迅速出现高热者，多系早期损伤了背侧丘脑下部体温调节中枢的功能；如病初时体温正常，后逐渐升高且呈弛张热者，多系合并感染之故；如始终低热者，多系出血后的血液被机体吸收清除所致的吸收热表现。②脉搏：由于颅内压的增高，早期脉搏徐缓而洪大；脑疝前期可变快；衰竭时则快而弱。③血压：早期由于脑缺氧、水肿和颅内高压，常有代偿性升高，若血压突然升高，常可导致再出血，因此严格控制血压在150／90mmHg水平。④呼吸：颅内增高者，表现为深而慢，一旦恶化则表现为快而不规则，潮式呼吸或叹息样，双吸气等。⑤瞳孔：正常瞳孔的直径为2～5mm，两侧相等，对光反应灵敏。有意识障碍者，一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，说明已有一侧天幕疝形成，此系该侧动眼神经受压所致，若双瞳散大则为枕骨大孔疝或双侧天幕疝征象。如不及时抢救即可死亡。而脑桥出血患者的瞳孔，则由于破坏了双侧脑干内的交感纤维，表现为针尖样瞳孔。因此加强对瞳孔的密切观察，不但能早期发现脑疝，而且能协助诊断。

（2）预防并发症：保持室内适当的温度和湿度，防止患者着凉，而并发呼吸道感染；定时进行通风和紫外线空气消毒，防止病房内交叉感染。

①皮肤护理。将患者放置于气垫床上，做到床单平整，清洁，无皱褶，中单下放置橡皮布，防止尿、便污染，保持皮肤干燥和清洁。骶尾部、双侧髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置气枕。每1～2h翻身1次，对于受压部位的皮肤，定时使用塞肤润美容法按摩或压疮贴保护，防止压疮发生。

②眼部护理。双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖，防止异物落入；定时涂以0．5%金霉素眼膏，防止角膜溃疡；双侧眼睑结膜水肿者，定时用0．25%氯霉素眼液滴眼，防止感染。

③口腔护理：外用生理盐水口腔护理每日3～4次。出现口腔炎症者，给予1∶5 000呋喃西林液清洁口腔；出现口腔黏膜白色分泌物者，提示有真菌感染，给予4%碳酸氢钠溶液清洁口腔；出现口腔溃疡者，给予1%过氧化氢清洁创面，口腔溃疡膜治疗。

④保持呼吸道通畅。尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时，应立即用吸引器吸干净，防止误吸和窒息。

⑤预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留的患者应尽量避免导尿，采用无尿管护理法：尿垫及外接导尿法，如留置导尿，应每4h开放1次；每日使用1∶5 000呋喃西林液250ml冲洗膀胱1～2次；每日会阴部护理2次；每周更换尿袋2次。

⑥饮食护理。给予鼻饲饮食，每日热量维持在1 500～2 000kcal，液体量保持在2 000～2 500ml。每餐注入前应抽取少量胃液，观察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更换鼻饲管1次。

⑦保持大便通畅。对于应用缓泻药仍不能排便的患者，隔日给予开塞露纳肛促进排便，仍不能奏效者可给予小剂量低压不保留灌肠。

（3）康复性护理

①基本体位。患者平卧位时，头部与躯干均应呈一条直线，面部略朝向偏瘫侧。肩部和髋部各用一个枕头稍垫高，使上肢保持稍外展位，肘关节在枕头上伸展。下肢伸直，膝关节稍屈曲，足底放置支架、沙袋或棉垫。侧卧位时，瘫痪侧上肢保持肩外展位，上肢保持伸肘、伸腕和伸指姿势；下肢保持适当屈髋和屈膝体位，在膝关节处和外踝处置气枕，保持足背屈的体位。每2h给予患者翻身1次，侧卧位时可在肩部和腰部放置枕头。

②肢体的被动活动。患者平卧，由护士对肢体的各个关节进行被动运动，定时进行肩部外展，屈髋关节，伸屈肘关节、腕关节、指关节、膝关节和踝关节，各个关节活动每日3～5次，每次20min。

③促醒护理。经常呼唤患者的名字，给予语言信号刺激；定期指导家人对患者肢体和全身皮肤进行按摩，增加外界刺激；给予患者双耳放置袖珍收放机的耳机，以语言和音乐共同促醒。

（九）疾病伴随症状：头痛

1．相关因素　颅内压增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构。

2．临床表现　持续性整个头部的胀痛，呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。

3．护理措施

（1）避免诱因：告知患者可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、月经来潮、进食高酪胺食品，如奶酪、巧克力、香蕉、酒等食物；患者卧床休息，保持环境安静、舒适、光线柔和。软化大便，保持大便通畅，排便时不能用力过猛，禁用高位大量灌肠，避免咳嗽、喷嚏。

（2）选择减轻头痛的方法：如指导患者做缓慢深呼吸、听轻音乐和进行气功、生物反馈治疗，引导式想像，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。

（3）心理支持：长期反复发作的头痛，患者可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情患者的痛苦，耐心解释、适当诱导、耐心讲解与疾病有关的知识，告知患者卧床休息，头部制动，不要用力的重要性。尽量减少头部运动，告之稳定情绪的重要性，不要激动，大喊大叫，解除思想顾虑，保持身心放松，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。

（4）病情观察：严密观察病情变化，注意发作前驱症状、先兆期、头痛期、缓解期的特点，观察及记录患者起病的年龄，头痛发作的部位、头痛的性质、伴随症状、持续的时间、有无先兆、有无诱发因素及有关阳性体征及治疗情况，为医生提供诊治依据，合理选用短期药物治疗和预防性药物治疗或紧急治疗方案。高颅压性头痛时，注意头痛、呕吐、视盘水肿、意识情况、瞳孔变化、生命体征的变化及肢体运动等，及时给予脱水降颅压处理，防止脑疝的发生。

（十）潜在并发症：消化道出血

1．相关因素　脑血管病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠黏膜血流量减少、胃黏液－碳酸氢盐屏障功能降低和胃黏膜PGE2含量下降，引起胃、十二指肠黏膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。

2．临床表现　①呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；②柏油样便；③体格检查发现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；④血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；⑤血红蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各重要脏器功能衰竭。

3．护理措施

（1）病情观察：严密观察患者生命体征的变化，以便了解颅内压增高和消化道出血情况；观察患者呕吐物的颜色、量、性质及大便性状，并行大便隐血试验，以确定消化道有无出血情况。准确记录每小时尿量，严密监测患者的血压及心率，观察末梢循环情况。如尿量＜30ml／h时，通知医生并随时协助处理。密切观察患者神志变化及瞳孔反射情况。

（2）失血量的估计：患者的失血量主要依据呕吐及黑粪的量、色泽和次数，以及脉搏、血压的变化来估计，只有对出血量的正确估计，才能做出正确的救治措施。每天出血量达到5ml以上时，可出现大便隐血试验阳性；若出现黑粪，说明出血量在50～70ml／d以上；胃内积血达到250ml以上时，可出现呕血。失血＜500ml时，血压、脉搏、血红蛋白可正常，患者一般无症状或仅有轻度头晕，不引起全身症状。患者失血在1 500ml时，可出现四肢厥冷、少尿或无尿、精神恍惚等休克症状。

（3）保持呼吸道通畅：患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，以防患者出现呕血或在咳嗽及吞咽受抑制时呕吐引起窒息或吸入性肺炎；准备好吸痰器以便及时吸出呕吐物和呼吸道分泌物；抬高床头15°～30°；如呼吸道分泌物较多时，可考虑气管切开。

（4）胃管的护理：昏迷患者早期留置胃管可以通过鼻饲供给营养和热量，也可通过胃管抽取胃液，监测出血和通过灌入盐水和药物预防和治疗消化道出血。插管时动作轻柔，由另一名护士抬高头部，以增加咽后壁弧度，过咽部后放下头部，置管后应妥善固定。每次为患者喂饮食前先抽吸胃液，查看有无出血，并测量胃液的pH，以便控制胃液的pH，防止自身消化和保护胃黏膜。若患者胃液偏酸，可给予0．2g西咪替丁、氢氧化铝凝胶、奥美拉唑20mg胃管内注入防止出血。若患者胃内有出血，则应给予禁食，通过胃管向胃内灌入冰生理盐水100～200ml，其中50～100ml加入去甲肾上腺素1～2mg；仍不能止血者，将另外50～100ml加入凝血酶1 000～2 000U，反复洗胃，直至洗出液无血性或咖啡样物为止，再灌入凝血酶、氢氧化铝凝胶等保护胃黏膜，以达到局部止血作用。

（5）药物防治及护理：颅脑病变时，有效抑制颅内压，及时纠正低血压、低氧血症、电解质紊乱，减轻应激反应，可有效抑制消化道出血发生。而脑－胃综合征的发生机制主要是迷走神经兴奋、胃酸过高及促胃液素过多，所以在防治方面应强调使用抗酸剂或H2受体阻断剂。目前临床常用的质子泵抑制剂，具强有力的抑制胃酸分泌作用，其预防胃出血效果良好。通过鼻饲谷胱甘肽等自由基消除药和高渗葡萄糖等均有助于预防消化道出血的发生。用药后1～2h，抽取胃液观察是否仍有咖啡色或鲜红色液体，如患者反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色或黑粪次数增加且粪便稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进时，提示出血未止，须及时通知医生，并监测患者血压、神志和尿量等。

（6）饮食护理：出血量大时应禁食，并遵医嘱给予静脉补充电解质及高营养，必要时给予全血输入。出血量＜10ml的患者经处理后，可暂不禁食，鼻饲营养丰富、易消化无刺激性的流质或半流质饮食，少量多次注入胃内，以保证营养供给。待出血停止，病情平稳后，可逐渐增加鼻饲量。

（十一）潜在并发症：脑疝

1．相关因素　血压突然升高导致小动脉血管破裂出血，短时间内形成血肿，对周围脑组织产生压迫、移位，进一步使脑组织发生缺血、水肿和坏死。短时间内产生巨大血肿（＞80ml），远远超出颅腔代偿能力。

2．临床表现

（1）小脑幕切迹疝：表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性的散大，对光反应迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期患者出现头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等。

（2）枕骨大孔疝：通常有急性和慢性两种。急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。患者常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继之散大。脉搏微弱快速，血压下降，最终心搏停止，需紧急抢救。慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫位，生命体征紊乱不明显。

3．护理措施

（1）熟悉脑疝的先驱症状

①密切观察神志的改变。神志是大脑皮质功能状态、大脑功能活动的综合表现，也是判断病情严重与否、颅内压增高程度的重要指征之一。早期呈现出烦躁不安，注意力涣散，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍并进行性加重。观察方法：经常呼唤患者姓名和询问病情，以判断患者对人物、地点、时间的定向力；也可以手捏患者的皮肤或压迫胸骨柄和眶上神经，以判断患者对疼痛刺激的反应。

②密切观察瞳孔的变化。瞳孔的变化也是颅内压增高的重要指征之一，必须严密观察，反复比较其双侧瞳孔是否等大、等圆及光反应是否灵敏，包括直接光反应和间接光反应。如果两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤；如果一侧瞳孔散大，对光反应消失，甚至眼球固定，提示病情危重。

③密切观察生命体征的变化。生命体征也是判断颅内压增高的重要依据，当颅内压增高到一定程度时，轻度的脑缺氧对延髓中枢起兴奋作用（二氧化碳浓度增高而刺激延髓中枢所致），表现为呼吸慢而深，脉搏慢而有力，血压升高，即所谓“二慢一高”症状，此为颅内压代偿期，如不及时抢救，很快进入失代偿期至危及生命。值得注意的是发展急骤的患者，特别是枕骨大孔疝，常会突然进入昏迷，随即呼吸停止以至死亡。

④密切观察肌张力的改变。常见的症状是一侧肢体进行性活动障碍，病理反射不典型到典型出现，生理反射进行性减弱或消失。颞叶沟回疝常出现对侧肢体进行性瘫痪，病理征阳性，而枕骨大孔疝常呈现颈项强直，四肢强直或瘫痪，双侧病理征阳性。

⑤特殊情况下的判断分析。在少数情况下，颞叶沟回疝早期先出现瞳孔不等，但意识障碍较轻，此时要与原发性动眼神经损伤及颅内动脉瘤相鉴别。若是脑疝，意识障碍将进行性加重，或者同时伴有对侧肢体肌力弱、偏瘫、病理征阳性等。中央型脑疝多见于双额叶损伤，幕上压力增高，使脑组织纵向移位，脑干在斜坡上纵向滑行，使供血血管损害而严重影响脑干功能。患者可发生突然昏迷，呼吸停止，瞳孔可以等大或不等大。判断此类脑疝，首先要熟悉病史，了解病灶所在部位。护理观察时主要注意患者意识的改变。如有额叶症状或嗜睡、烦躁、二便失禁等，均要高度警惕。

（2）熟练掌握急救护理技术：脑组织对缺氧的敏感性最高，因而缺氧发展到一定程度必然导致脑功能障碍。大脑的血液供应完全停止，则神经细胞受到影响，停止2min神经细胞代谢停止，停止5min神经细胞开始死亡。因此，一旦发生脑疝先驱症状，必须分秒必争，全力以赴进行抢救。

（3）迅速降低颅内压。立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注20%甘露醇250ml及地塞米松5～10mg，争取10～20min滴完，必要时呋塞米静脉推注或使用白蛋白脱水。争取使患者在颅内压较低，脑组织供血较好的情况下，早期手术。同时根据医嘱立即剃头、备皮、配血备血，做好药物过敏皮试，准备术前和术中用药等。

（4）静脉滴注甘露醇时的护理

①在用药期间，护理人员须随时巡视，严密观察。加压滴注时，应守护在患者床边，掌握病情变化及用药情况，发现异常，及时汇报医生。观察用药后的疗效，如颅压高患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征趋于平稳，说明降颅压效果良好。

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。

③甘露醇应在无结晶的情况下应用，冬季在加温后应用。应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，甘露醇静滴后一般10min左右开始发挥作用，2～3h后作用达高峰，作用持续6h。应用一个剂量的甘露醇，4h后尿量500～600ml，平均每小时100ml以上。如每小时尿量＜60ml，说明降颅压效果不佳或患者有严重脱水。如应用2～4h无尿排出，应考虑是否有尿潴留或肾衰竭。

④掌握给药速度。一般成人8～12ml／min，即120～200gtt／min。小儿5～7ml／min，即80～120gtt／min。加压滴注时，压力不能过大，过大时会把管内空气压入静脉。如发生上述情况，即让患者左侧卧位，有利于空气浮向心尖部，避免阻塞肺动脉。

⑤应用甘露醇脱水降颅压的同时，注意做好血生化和血气分析检查，随时配合医师了解水、电解质及酸碱平衡变化。加强对心肺功能的观察，用药后如发生呼吸困难、烦躁不安、心率加快，及时报告并停止应用甘露醇。发现穿刺部位红、肿、痛，及时更换输液部位，一般采取较固定且粗直的血管，红肿部位及时热敷，并用无菌敷料覆盖。甘露醇为高渗液体应选用深静脉置管或PICC静脉内输液，防止液体外渗引起组织坏死。

（5）除去引起颅内压增高的附加因素

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧的供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧。

②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压的高、低对颅内压增高者极为重要，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。

③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。高温、水电解质和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

（6）呼吸骤停患者的救护。一旦患者发生呼吸骤停，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救。

①保持呼吸道通畅。给予气管插管，必要时行气管切开。

②呼吸支持。可行口对口呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。

③循环支持。如心搏停止，立即行胸外心脏按压，保证心脏泵血功能。

④药物支持。根据医嘱给呼吸兴奋药、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

（十二）潜在并发症：深静脉血栓（DVT）

1．相关因素　静脉血液淤滞、内膜损伤和高凝状态。

2．临床表现　患者主诉站立后有下肢沉重、肿痛感。下肢左右粗细不等，肿胀。

3．护理措施

（1）告知患者，预防下肢深静脉血栓最简单有效的方法为活动，可下床的患者让其及早下床活动，卧床患者每2小时翻身1次，加强足踝的主动锻炼和被动锻炼6h1次，给予腓肠肌按摩，指导股四头肌的收缩训练。

（2）说服患者生活规律，禁止吸烟或远离吸烟环境。指导患者每日做腹部环形按摩，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增高而影响下肢静脉血液回流。嘱患者每日多饮水，饮水量保持在1 500～2 000ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。

（3）认真做好心理护理，加强评估，讲解成功恢复的病例，消除其焦虑、恐惧的心理，增强治疗的信心。进行各项护理操作前，向患者解释其必要性，建立和谐的护患关系，创造良好的治疗环境，争取主动配合。告知患者血栓形成后10～14d应绝对卧床休息，抬高患肢，并高于肺平面20～30cm，以促进静脉回流。

（4）发生DVT后，由于组织缺血、缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，或苍白，尤以肢端为重，皮肤出现青紫花斑，此时应采取保温措施，但不能采用冷、热敷方法，因为冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加，致使缺氧加剧，一般采用空调保温法，保持室温25℃左右。不要进行按摩或做剧烈运动，避免造成栓子脱落。

（5）护理人员在预防DVT的同时，注意观察高危人群肺栓塞的三联征表现：①血痰、咳嗽、出汗；②血痰、胸痛、呼吸困难；③胸痛、呼吸困难、恐惧等。如有上述症状，应警惕肺栓塞的可能，应及时通知医生，立即将患者平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度吸氧，急性呼吸窘迫者可给予气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持血压，尽量的安慰患者，消除恐惧感。

（十三）潜在并发症：再出血

1．相关因素　引起出血的血管畸形、动脉瘤等原发病因未解除；下地活动过早；情绪激动，血压不稳；过度用力。

2．临床表现 脑出血的表现。

3．护理措施

（1）休息：蛛网膜下腔出血的患者应绝对卧床休息4～6周，卧床期间禁止起坐、洗头、淋浴、如厕及其他下床活动，应加强护理，满足患者的日常所需。应为患者提供安静、舒适的环境，减少探视，避免声、光刺激和频繁接触、打扰患者，治疗护理活动应集中进行。

（2）避免诱因：指导患者避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。

（3）病情监测：蛛网膜下腔出血再发生率较高，以首次出血后1个月内再出血的危险性最大，2周内再发率最高，再出血的原因多为动脉瘤、动脉畸形、大脑基底异常血管网症。其临床特点在首次出血后病情稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。

（十四）潜在并发症：卒中后抑郁与焦虑

1．相关因素　大脑左前半球损伤；缺少社会支持、日常生活缺少帮助。

2．临床表现　愁眉不展，言语少，主动性差，甚至拒绝饮食与治疗。

3．护理措施

（1）心理评估：对有抑郁症状的患者首先应进行心理评估，主要是与患者及家属交谈，针对他们的心理、生理、社会问题进行评估、分析，找出相关因素。

（2）针对性地进行疏导、解释、安慰：通过交流发现影响患者心理的因素，如有的患者来自低收入家庭，难以负担过重的医疗费用，但他们也渴望痊愈康复，这时就应讲清道理，只有积极配合治疗、护理，保持心情良好，才能缩短病程，尽快康复出院，从而减少费用；有的患者对病情缺乏认识，怕成为家人的累赘，这时，就应该讲清楚病情，让患者了解疾病的特点及转归；有的患者病情较重，患者情绪极度低下，甚至厌世，这时，除对患者进行心理疏导外，还要做好有关人员的工作，特别是家属的支持，满足患者生理、心理、社会需求。

（3）创造宽松的治疗环境：解除患者疾病带来的思想负担，护士应有良好的素质，态度温和，保持开朗豁达的胸怀，避免焦躁、忧愁、思虑、愤怒等不良情绪，护理操作娴熟，做好沟通解释工作。

（4）与常规治疗结合。脑卒中抑郁症患者一般病情较重，如吞咽困难，语言障碍，躯体功能受损等。因此，进行有效的心理护理同时，加强常规护理指导，如合理饮食，进行语言的训练，指导患肢的康复锻炼。对患者的每一点进步都要给予表扬和鼓励，让患者看到希望，增强战胜疾病的信心。

（5）协助患者建立良好的人际关系，鼓励患者表达自己的感受，鼓励亲属朋友来访，动员医护人员关心，同室病友交流，使患者感到周围人对他的同情、关怀和重视，以保持心理平衡。对于语言障碍的患者，帮助其运用非语言沟通技巧，可配以手势或实物。对说话有困难的患者可借助书写的方式表达。

（6）一旦确诊抑郁症和焦虑症，首选第2代新型抗抑郁药，即五羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）；其次为第1代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）。此类药物的治疗原则：诊断确切；个体化合理用药；剂量逐步递增，提高服药的依从性，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效剂量上限）和用足够长的疗程（大于4～6周）。尽可能单一用药，一般不主张联用两种以上的抗抑郁药。换药时应注意：氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），其他SSRI需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRI类。服药时间：急性期3个月，巩固治疗期4～9个月，维持治疗期1年以上。