化疗的实施和适应证

第二节 化疗的实施和适应证

化疗是肿瘤综合治疗的重要手段之一，在制订化疗计划时首先要明确治疗目标，是姑息性抑或根治性化疗；其次还要根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型及侵犯范围，合理应用化疗药物，最大限度地发挥化疗杀灭肿瘤细胞的功能，最大限度减少不良反应，提高治愈率。

（一）化疗的目的

1．姑息性化疗　选择姑息性化疗方案以减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。适用于对化疗有一定敏感性的复发或转移癌及恶性胸、腹腔积液等。

2．根治性化疗　以尽可能地杀灭肿瘤细胞为目的。根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤，采用巩固和强化化疗，以达到治愈。

3．辅助化疗　手术切除后或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。以消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶为目的，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。

4．新辅助化疗　又称术前辅助化疗，以降低肿瘤负荷、及早控制远处转移灶为目的术前化疗，一般为2～3个周期，术后根据病理分期和肿瘤坏死情况再设计术后辅助化疗方案。

5．同时化疗　化疗与放疗等治疗手段同时进行，以相互提高治疗的敏感性与疗效、降低肿瘤的临床分期、增加手术切除机会或缩小手术切除范围、减少局部复发和全身转移机会为目的，但不良反应的发生率和程度相应增加。

（二）制定化疗方案的原则

制订合理的化疗方案是肿瘤化疗的关键。科学规范的化疗方案应充分考虑用药时机、药物的选择与配伍、各种药物剂量、化疗疗程间隔等。一般应遵循以下原则。

1．确定治疗目标　诊断明确后，根据肿瘤治疗以人为本的原则确定治疗目标。

2．了解类型及分期　根据检查结果，对肿瘤进行临床分期。针对不同病理类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。

3．了解患者的肿瘤治疗既往史　既往从未化疗过的患者，应选用一线、效率高的化疗方案；若为复发患者应考虑改用二线化疗方案。

4．肿瘤化疗的个体化 制定化疗方案，必须了解患者的一般身体状况及重要脏器功能，以确定选用何种药物及每种药物的用量。

5．采用联合化疗 在患者身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，减少药物不良反应的重叠。

（三）化疗的适应证和注意事项

1．适应证

（1）对化疗敏感的肿瘤，如白血病、绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、睾丸肿瘤、尤因肉瘤、小细胞肺癌等患者以化疗为首选治疗。

（2）手术前后或放疗前后需辅助化疗的肿瘤：骨肉瘤、Ⅲ期乳腺癌、肺癌、原发性肝癌（动脉介入化疗）、鼻咽癌、卵巢癌、大肠癌等患者。

（3）已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤患者或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗的患者。

（4）采用特殊给药途径局部化疗以提高疗效：癌性胸腔、腹腔和心包积液需腔内给药治疗者、脑脊膜转移需鞘内注射预防者、动脉灌注给药治疗的患者。

（5）肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，急诊化疗可减轻症状的患者。

2．注意事项 化疗前应了解患者是否有化疗禁忌证，严格掌握停药指征。化疗后应长期随访，观察化疗的远期毒副作用才能保证化疗的安全性。

（1）化疗禁忌证：①一般情况很差（KPS评分＜50分）或有衰竭、严重感染、恶病质者；②肝、肾、肺和心血管等重要脏器功能严重损害者；③白细胞＜4．0×109／L或血小板＜80×109／L者或严重贫血未被纠正者；④过敏体质患者应慎用，对所用抗癌药物过敏者忌用。

（2）停药指征：①血象下降，白细胞＜3．5×109／L或血小板＜80×109／L时；②感染发热，体温超过38℃以上时；③出现重要脏器的不良反应，如心肌损害、中毒性肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血与穿孔、大咯血、化学性肺炎或肺纤维化；④用药2个周期，肿瘤病变恶化，应改用其他方案。