静脉化疗的护理

静脉给药是肿瘤化疗中最基本的途径，大多数抗肿瘤药物通过静脉途径给药，化疗药物对血管的刺激性明显，因而化疗患者的静脉护理十分重要。

（一）静脉化疗的类型（表85－3－1）

表85－3－1　静脉化疗的类型

（二）静脉选择的基本要求

根据患者的治疗计划、药物的理化性质及患者自身的因素选择合适的血管进行穿刺。

1．外周血管难以穿刺及发疱性、刺激性药物，可行中心静脉插管或皮下埋置静脉泵给药。从外周给药不宜选手、足背小血管，可先经肘窝静脉注入使药物快速进入血液循环，减少药物与血管壁接触时间，防止发生血栓性静脉炎。

2．在使用刺激性强的药物时，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍。

3．由于各种原因如接受了乳房切除术和（或）腋窝淋巴结广泛清扫、上肢骨折等使上肢血液循环受到破坏，则应避免选用患肢。如所用上肢存在感染而又必须使用时，必须严格掌握无菌操作，防止感染加重或扩散，并且在对患者进行输液置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。

4．理论上应按前臂、手背、手腕、肘窝次序选择注射部位。不主张使用肘静脉的原因是：前臂活动受限；皮下组织丰富，不易判断可能发生的药物外渗；如果发生化学性静脉炎，其回流静脉不宜再接受化疗。

5．下肢血管由于静脉瓣丰富，血液回流缓慢，应用抗癌药物会加重对血管壁的刺激，增加静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。一般不宜采用下肢静脉注药，但在上腔静脉阻塞综合征的患者化疗要选择下肢。

6．如果局部血管暴露不清，可采用局部拍击、热敷等手段以使血管暴露清楚，尤其是注射刺激性强的抗癌药物时。

7．对长期化疗的患者，应建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。非化疗药物一般应由细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复。

（三）静脉炎的护理

静脉炎是由化疗药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症反应，与化疗药物的种类、稀释浓度、用药时间及护理人员对静脉化疗专业技术掌握程度等因素有关。

1．静脉炎的分级（表85－3－2）

表85－3－2　静脉炎分级

2．预防及护理

（1）化疗药稀释浓度不宜过高，给药速度不宜过快，20ml药液推注时间一般不应少于3min，避免将化疗药直接注射，使静脉在短时间内受到强烈刺激，从而出现损害。

（2）化疗药使用前后用等渗液（0．9%盐水或5%葡萄糖）快速冲洗，使滞留在外周血管内的化疗药快速进入中心静脉，并得到稀释。

（3）选择合适的血管：严格按照血管的选择原则进行操作，如静脉过细不宜穿刺或对血管强刺激性的药物NVB等可从深静脉输注。

（4）调整温度速度：当天气寒冷时，可将液体加温至30℃，温度过低会使血管产生刺激性疼痛。必要时对穿刺部位向心走向的静脉进行局部热敷，减少体液外渗的可能性。

（5）选用外周静脉滴注化疗药时，要建立系统的静脉使用计划，注意经常更换给药静脉，以利于损伤静脉的修复。

（6）对一些刺激性强的化疗药如达卡巴嗪（氮烯咪胺），可预防性用药，即在所用静脉上方用50%硫酸镁湿敷，化疗药物注入后可给予地塞米松静推，以减轻静脉损伤。

（7）出现静脉炎症状后，要及时更换静脉，抬高患肢，局部可涂用类肝素（喜疗妥），也可敷如意金黄散、六神丸、芦荟片等改善患处血液循环，消炎止痛。对局部疼痛明显者，可用超短波治疗。

（四）经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）的护理

1．PICC的适应证

（1）可提供经外周静脉至中心静脉进行短期（至少30d）和长期（多于30d）静脉治疗或取血的通路。

（2）如果用于采血，建议使用4F或以上的导管。

2．PICC的禁忌证

（1）确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。

（2）患者的体形不能适应预置入的器材。

（3）确诊患者或疑似对器材的材质过敏。

（4）预置管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史。

（5）患者预置管部位不能完成穿刺或固定。

（6）上腔静脉压迫综合征。

3．PICC的维护及使用中常见问题和处理

（1）更换敷料：初次更换敷料是在穿刺后24h内；以后每7d更换1次或在敷料潮湿、松动时及时更换。在更换敷料的过程中，应评估导管在体外的长度，以判断导管是否发生位移。24h后，使用无菌技术观察及评估穿刺点及上肢状况。

间歇性确认导管的留置、开放性、包扎的牢固性。如果导管位移发生1～2cm，应再次摄X线片确认导管末端位置。

（2）冲管：使用10ml或以上注射器进行冲管以避免导管断裂。冲管时应使用脉冲方式以产生湍流将导管壁冲洗得更干净。为避免血液反流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁。

冲管应保证将整个导管壁冲刷干净，并冲走药物的残留部分。经导管取血后对导管的冲洗应更彻底。如果有需要使用肝素盐水封管时，应该严格遵循有关规定及技术。

（3）更换肝素帽：肝素帽因各种原因松动或受损时要及时更换；通过肝素帽取血后要及时更换。正常情况肝素帽应该每7d更换1次。不管何原因肝素帽取下后都应及时更换。

（4）撤管：下述情况应及时撤管。①由于患者的条件和诊断的原因；②疗程和类型发生变化；③导管发生移位，不能作为PICC使用；④确诊的导管相关性感染；⑤治疗结束。

撤管前先用生理盐水冲管。撤管时，抓住导管靠近穿刺点的部位撤出导管。如需做导管培养，于撤管前将穿刺点及周围皮肤做好消毒工作。

（5）导管堵塞：发生导管堵塞时，应检查是何原因所致。嘱患者活动一下，检查改变体位后导管是否会通畅。如仍不通畅，应拆除缝线，行X线胸片或造影检查，确认导管是否位于上腔静脉。同时尝试将血块吸出，使用尿激酶或其他溶栓剂清除堵塞。可以用固定翼来固定导管。

（6）导管破损：为预防导管破裂，当必须夹闭导管时，应使用边缘光滑、无损伤的导管夹，使用10ml及以上的注射器冲管、给药。若发生导管破裂，应积极查找损坏点，确定导管种类和规格。更换连接器，修复导管。

（五）锁骨下静脉穿刺的护理

1．适应证

（1）长期不能进食或大量丢失液体。

（2）四肢血管塌陷，血管较脆不易刺入或反复滑出者。

（3）需长时间连续输液者，输入刺激性较强药物或溶液。

2．禁忌证

（1）出血性疾病。

（2）肺气肿、胸廓畸形及极度衰竭者。

3．穿刺后的护理

（1）观察患者脉搏、呼吸，穿刺点有无出血、皮下气肿或气胸。

（2）每周更换敷贴1次，观察局部皮肤有无红、肿、热、痛等感染现象。

（3）每天输液前用生理盐水2～4ml冲管，输液完毕后再以生理盐水或肝素生理盐水（100U／ml）封管，用无菌纱布将肝素帽包好。

4．并发症的护理

（1）硅胶管堵塞：①每次输液完毕后必须使用封闭液体封管；②输液不畅时观察硅胶管是否打折、受压、弯曲或位置不合适，并及时纠正；③长期保留硅胶管而近期不输液者，可每周用生理盐水10ml冲管2次，并按要求封管。

（2）空气栓塞：①严格检查输液装置及硅胶管有无损坏或脱落；②输液时密切观察接头是否接牢，严防液体走空。

（3）感染：①严格执行无菌操作，穿刺局部换药1或2次／周；②连续输液者每24h更换输液装置1套。

（六）外周静脉套管针留置术的护理

1．穿刺前　选择粗、直、富有弹性的血管，避开静脉瓣、关节处。

2．穿刺后　如静脉滴注化疗药，不宜留置套管针，因容易发生静脉炎。如静脉滴注一般液体则采用正压封管，以免发生堵管或血栓性静脉炎。严密观察穿刺部位，保持局部清洁干燥，套管针可留置72～96h。

（七）抗肿瘤药静脉外渗的护理

静脉滴注或静脉推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，若较长时间不愈合，将给患者带来痛苦。

1．外渗药物的分类　根据外渗后对组织的损伤程度，可分为3类。

（1）发疱性：外渗后可引起组织坏死的药物。如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、普卡霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、长春地辛等。

（2）刺激性：外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡莫司汀、达卡巴嗪、依托泊苷，替尼泊苷、链佐星等。

（3）非发疱性：无明显发疱或刺激作用的药物。如环磷酰胺、博来霉素、氟尿嘧啶、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺霉等。

凡不能肌内、皮下注射的化疗药物及抗生素类、植物碱类抗肿瘤药物在临床使用中，都要引起重视。

2．药物外渗的原因

（1）解剖因素：年老体弱患者由于血管硬化等原因，使血管通透性增大、管腔变小导致血流减慢。如果将药物注入这些静脉，对局部的刺激增强，甚至发生外渗。

（2）生理因素：由于疾病的原因使得静脉压升高，如上腔静脉压迫综合征或静脉回流受阻，以及腋窝手术后上肢水肿。如果将药物经患肢静脉注入，会增加药物外渗的危险性。

（3）药理学因素：与药物的pH、渗透压、药物浓度及药物对细胞代谢功能的影响有关，高浓度药物易引起损伤，为减低局部药物浓度，应给予缓慢静注。但延长注射时间又使药物与组织接触时间延长。因此，必须根据患者的静脉情况，选择合适的药物浓度，并在最短时间内注入。

（4）注射部位：这是一种可以由医护人员控制的因素，应避免在肘窝处注射，因该处发生药物外渗不易发现。手腕和手背上的神经和肌腱较多，选择该处的静脉注射药物，可能损伤神经和肌腱。理论上，最佳注射部位是前臂，该处静脉表浅，有足够的软组织，可防止损伤神经和肌腱。

（5）医源性因素：少数医务人员缺乏注射抗肿瘤药物的经验或发生药物外渗后没有采取适当的措施。另外，熟练的静脉穿刺技术至关重要，应避免在同一部位多次穿刺。

3．外渗引起局部反应的机制　药物与组织细胞的DNA、RNA结合，引起细胞、组织坏死。蒽环类药物渗出后嵌在DNA双链中，引起的反应是慢性的，往往会在外渗后7～10d才出现红斑、发热和疼痛，易发展成溃疡，愈合很慢。因为正常细胞吞噬含有药物的坏死细胞碎片后，又发生坏死，形成链性反应。另外化疗药抑制炎性细胞的生成，引起成纤维细胞受损。因此，外渗后引起的创面愈合较慢。

4．临床分期　根据化疗药物的种类、渗漏量出现不同程度的临床症状和体征，一般分为3期。

Ⅰ期：局部组织炎性反应期，见于渗漏早期，局部肿胀、红斑、持续刺痛、剧痛、烧灼样痛。

Ⅱ期：静脉炎性反应期，见于渗漏后2～3d，沿静脉走向出现条索状发红、肿胀，同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大，可伴有发热。

Ⅲ期：组织坏死期，浅层组织坏死，溃疡形成，侵入真皮下层和肌层，深者可侵蚀达骨骼。

5．化疗药物渗漏的预防

（1）合理选择血管：见静脉选择的基本要求。

（2）提高专业技术：负责化疗输注的护士须经专业训练，有高度的责任心，掌握各个化疗药物的特性，化疗前应识别是发疱剂还是非发疱剂，对一些新药，必须详细阅读说明书。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，力求一针见血，提高静脉穿刺的一次成功率，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。拔针后准确按压针眼2～5min（有出血倾向者增加按压时间）。在注入发疱剂前，要对使用血管进行正确判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等）。

（3）合理使用药物：掌握正确的化疗药物给药方法。不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血，无渗漏后再注入化疗药，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，注入后用等渗液冲洗，使输液管中的残余药液全部注入。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注入非发疱剂，如均为发疱剂，应先注入低浓度的，两种化疗药之间用等渗液（生理盐水或5%葡萄糖液）快速冲洗。在外周血管输注发疱剂时可用三通装置，一路注入发疱剂，一路快速注入等渗液，护士必须在床边密切监护直至药物安全输入体内。

（4）取得患者配合：化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感。发疱剂滴注时，患者减少活动，化疗时如有异常感觉，如局部疼痛、肿胀等及时报告护士。

6．护理原则　见图85－3－1。

具体操作如下。

（1）一旦发现或怀疑渗出，立即停止输注并按以下程序处理。

（2）利用原针头接10ml无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出。

（3）局部使用解毒药：解毒药的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。但也有学者不主张使用解毒药，认为解毒药达不到理想中的期望值，反而使局部问题复杂化。

图85－3－1 化疗药物渗漏的护理原则

（摘自《恶性肿瘤的诊断与综合治疗》）

解毒药具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌1ml空针抽取解毒药，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减。常用的方法为地塞米松5mg＋利多卡因100mg局部封闭，1／d，连续3d。

（4）外敷：多数学者建议局部宜冷敷，一般使用24h，最长可用至3d，以减轻局部因肿胀而引起的疼痛，可使局部血管收缩，减少药物的扩散。长春碱类药物渗漏早期用冷敷还是用热敷，目前尚有争论。必要时局部用氢化可的松、50%硫酸镁、8．4%碳酸氢钠，中药如意金黄散、六神丸加蜂蜜等湿敷。抬高患肢，如渗漏部位由暗红色转为黑褐色，溃疡形成，说明局部已坏死，应将局部坏死组织广泛切除，进行外科换药或植皮。渗漏24h后，可考虑使用超短波、红外线、紫外线照射仪等，可达到止痛、消炎，促进局部吸收等作用。

（5）功能锻炼：渗漏发生后引起的疼痛往往使患者不敢活动患肢，长时间制动，可引起关节强直，肌肉萎缩，应指导、鼓励患者进行合理的屈肘、握拳等动作。