医患交谈中的咨询

医患交谈中的咨询

大多数医务专业工作者被培养成了任务导向的人。他们认定他们的任务就是关注和治疗患者的身体病痛，这些是他们在就读的医学、牙科、护理或专业学校里受过的训练。他们更多地依赖口头的专业诊疗让患者听从他们的意见，而不是通过交流中对非身体问题达成相互理解的情感投入。但是，随着越来越强调要把患者当作一个完整的人来看待，医疗服务提供者需要成为一名咨询员，帮助患者理解和处理他/她的身体或者其他方面的问题。不幸的是，医疗服务情境中有许多制约咨询的障碍。

（旁注）咨询和治疗要齐头并进。

有效咨询的障碍

患者及其家属的沉默、退缩、抱怨身体问题而不肯承认心理问题等都会给咨询带来困难。曾经有一位研究生告诉她的导师，说她因为患有癌症而误了一次考试和几节课。但后来她的导师从别处得知，这位学生只是长期以来患有严重的抑郁症并且近期表现出自杀倾向。这位学生觉得身体的病患比精神问题更容易让人接受。

当患者的身体查不出任何问题时，医生一般会诊断患者压力大、精神紧张或思维过于活跃。只有当问题严重到必须引起注意并得到治疗的时候（如果还不算晚的话），患者的情绪或身体问题才被触及。患者可能需要数天时间才会意识到该去找护士、医生问讯有关死亡、身体损伤、癌症等问题，并且往往不是直接询问，而是在交谈中暗示医生自己需要得到关注。

许多医务工作者很少花时间与患者交谈，因为他们有很多工作要做，他们把交谈看作社交活动，而非护理或治疗工作的组成部分。医患交谈中大多由医护人员问话，他们的问题一般很短，常常使用闭合性提问引出“是”或“不是”的答案。他们认为护理和治疗患者比和患者相熟更为重要。很自然地，医护人员常常不能察觉到患者希望进一步谈论某个重要话题的细微暗示。医护人员感觉到沉默的尴尬，于是选择不停地说来代替倾听和观察，而且整个讲话过程中往往不看着患者。

（旁注）医生要注意患者谈话中有关担忧或问题的暗示和线索。

医疗服务提供者常采用多种抑制性策略（Blocking tactics）阻止咨询发生或者避免涉身其中。有的开玩笑或者否认问题的严重性，有的寻找谈话的最低威胁底线。曾经有一位女性朋友很关心自身所承担的工作压力可能导致的后果，可是当她在一次和医生的例行会面中提及此事时，医生用这样的话来让她停下来:“你从哪本女性杂志得出这一判断的呢？”类似的策略还包括以下几条:

（旁注）听听你不想听的话。

●忽视患者的评论或提问；

●假装没听见；

●变得全神贯注于某个身体方面的问题；

●转换话题；

●假装不知晓多少信息；

●用医院规章做挡箭牌；

●把责任推给注册护士或专科医师；

●以同情的态度结束谈话；

●借故溜号。

以下对话中的护士也是在运用抑制性策略。

护士:在这儿啊？怎么样？（给患者一片药）

患者:谢谢。知道吗，现在我的手指拿不住东西。

护士:怎么会？（最小限度地鼓励）

患者:真的。我去捡起刀子，手伸出去，却什么也拿不着。

护士:哦，我的钢笔摔地上了。（走掉）

患者非常想和护士谈谈令他感到困扰的坏情况，或者至少获得一点儿确认，护士却决意通过不予理睬避免涉入。

（旁注）了解自己以了解他人。

医疗服务提供者必须首先要理解自身，尤其是咨询情境和影响他们的外部因素，要了解自身对这些情况的直接反应。例如，当一位患者谈起他父亲的死时，住院医师把话题转向与患者母亲相关的一个不太情绪化的话题。后来这位医师解释说他觉得患者可能要哭，所以他才急着转换了话题。然而更进一步的询问发现，这位医师的父亲八个月前刚刚去世。他要保护的更多是自己，而不是患者。

有效医患咨询指南

考虑专业医务人员的咨询角色时，请仔细复习本书第11章对咨询式谈话提出的原则和指南。这些都是相关的比较适用于医疗服务情境的原则和指南。在所有实现交谈目的的原则中，有五条是很关键的:感同身受；信任；诚实；认可（让人感到听者接受并尊重他的感受和要说的话）；关心。

（旁注）过往经验往往不奏效。

选择适当的交谈方式

医务人员温习了对患者的已知情况后，需要选择最适合于此时此人的交谈方式。请复习本书第2章和第11章提供的增进沟通和自我披露的导向性及非导向性策略。芭芭拉·沙福（Barbara Sharf）和苏珊尼·鲍瑞（Suzanne Poirier）发展了精神病学家萨斯（Szasz）和郝伦德（Hollender）创造的理论框架，用以指导医学院学生选择适当的交谈方式。

（旁注）没有哪种方式永远奏效。

●对比较被动、缺乏参与意识的患者，推荐采用主动（指导性）方式；

●对经受着急性病痛、不能做较多沟通而很顺从的患者，推荐采用劝告（非指导性）方式；

●对能全力参与的患者，在采集数据、解决问题、处理病痛时，推荐采用混合（指导性＋非指导性）方式。

不管哪种方式，医务人员都要表达出对患者自身所持议程的尊重，鼓励双方彼此之间的感应与互动，努力达到交谈中的良好协作。医务人员和患者通力合作来收集、考量信息，确认和评估可能的治疗方案，并执行最后的治疗方案，就能大大提高医疗咨询的有效性。

（旁注）交谈需要双方协作完成。

营造适当的谈话氛围

留出时间和每一位患者谈话。与患者建立亲近关系。医务人员哪怕花短短几分钟时间，都有可能对拉近双方关系和随后的治疗产生很大影响。患者会因此对你产生信任，愿意向你提出更细致的求助需求。

医务人员的反应影响着交谈的进展和结果。要让患者一方调整互动反应的节奏。要认识到必须得经历一定时间、一系列阶段，才会发生重大改变。在对方还没有准备好之前，不要试图匆忙前进或超越阶段。吸烟者、酗酒者、超重的人都不可能一蹴而就地改变行为习惯。

鼓励患者反馈

鼓励患者多讲话。如果医务人员和患者共享自己的经验和情感，患者就容易有信任感。有了信任感，患者就较多地讲出自己的感受。在交谈过程中，医务人员可以采用非语言传播符号（微笑、点头、触摸、交换眼神等）来表达关心和愿意倾听。

（旁注）共享和关心最重要。

在倾听时注意理解对方所说的话和暗示的意思。倾听对方时感同身受（而不是同情）地理解患者的处境并表示尊重。避免评价性的倾听，不要试图澄清和打断患者的问题。

运用开放式、反应式、反射式的问题来鼓励患者讲明白他/她的意思。别问太多的问题。别表现得好奇心太重。理查德·鲍特霍（Richard Botelho）运用一连串的提问（如下所示），以促使患者考虑某个问题和它的严肃性。

（旁注）注意问题的质量，而不是数量。

医生:如果你得了吸烟并发症，比如说肺癌，你认为你会戒烟吗？

患者:是的，我想我会。

医生:那你是不是想等自己得了并发症的时候才下决心戒烟？

患者:不，我不是这样想的。

医生:那么，你还等什么呢？

采用一系列应答和反应（从高度非命令式的到高度命令式的）。除非患者缺乏信息，被信息误导，或者对非导向性的方式毫无反应，否则不要提供建议。避免妄加批评和评论，那将使医生和患者处于对抗关系。避免说出带有恐惧或威胁性的话，因为这样做更多情况下只能使患者拒绝或者不同意疗程安排、药物治疗和体格检查。采用已被以往经验证明的有把握的技巧，从而让患者听从指导，比如说要求患者遵从处方疗程，按处方吃药和定期来接受治疗，等等。

考虑解决方案

（旁注）寻求解决之道要耐心等待时机。

要提供多种明白易懂的，无须医生一再保证的治疗方案供患者选择，而不是简单地开个处方。莉萨·玛尔（Lisa　Maher）写道，医疗服务的提供者“应该让患者说出自己改变的理由。患者——而不是医生——必须把改变或不改变的理由系统化”。这种方法提升了自我说服。面对面咨询最实际的目标就是让患者思考这个问题和不改变所导致的后果。渐进的改变来源于多次咨询而非一次。

（旁注）双方合作促使改变增加。

当衡量一个解决方案时，列出详尽的指导原则，并证明其可操作性。

●鼓励患者。

●给患者希望。

●表达乐观情绪。

●回顾患者以前遇到的挑战。

你可能需要说服患者使他相信药物治疗是有效可行的，特别是当他以前已经失败了很多次的时候，比如说戒烟和减肥。你也许有必要强调，如果不仔细按照说明去做的话会有怎样严重的后果（如高血压引起的中风，饮酒过量引起的肝脏损伤，不用牙线清洁牙齿导致牙龈疾病）。记住:你不能解决患者的问题，只有他们自己可以。

（旁注）咨询过程中，说服很重要。