淋巴结清扫

上皮组织来源的恶性肿瘤以淋巴结转移为主，间叶组织来源的恶性肿瘤多数以血行转移为主，但是也有部分淋巴结转移的，例如滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等，新近研究表明部分淋巴组织中也同时混杂有血管供血表现，两者之间可以形成相互交通的局面。这样，典型的根治性手术除了需要做原发灶的切除以外，还需要进行区域淋巴结的清扫。

临床上具有明显的或者已经明确的淋巴结转移的患者，不论原发性病灶的控制之前还是以后，除了对于放射线具有高度敏感的肿瘤，如继发于鼻咽癌、睾丸精原细胞瘤等肿瘤以外，一般均需要进行淋巴结清扫术，这已经成为目前比较一致性的意见。对于胃癌、肠癌、胰腺癌、宫颈癌等手术的淋巴结清扫已经成为常规。然而，对于淋巴结清扫也具有相悖的意见，争论的焦点主要集中于头颈部肿瘤、乳腺癌、四肢和躯干皮肤癌、软组织肉瘤、睾丸癌、阴茎癌等肿瘤的处理上，即临床上没有扪及淋巴结肿大的患者是否需要进行淋巴结的预防性清扫。从理论上讲，选择性的淋巴结清扫术对于临床上没有扪及淋巴结的肿大而病理学检查证实已经具有转移的患者的临床意义最大。但是，这种所谓的“潜在转移”在临床上无法通过物理学检查获得术前确认。此类的乳腺癌术后病理检查发现约30%的肿瘤已经发生淋巴结转移，因此，尽管目前乳腺癌的手术切除范围趋向于越来越小，但是，多数作者仍然主张进行同侧的淋巴结清扫，或者进行前哨淋巴结检查。

临床上并不提倡对未明确是否具有淋巴结转移的所有恶性肿瘤患者都进行区域淋巴结的清扫术，而是应该根据原发肿瘤的生物学特性，肿瘤的发生部位和肿瘤的发生、发展情况而定。头颈部的高分化鳞状细胞癌、基底细胞癌一般不需要进行预防性淋巴结的清扫。甲状腺癌的颈部淋巴结清扫术也有了一定的改良，可以仅进行局部淋巴结的摘除术，不必要进行清扫正常的淋巴结，并且保留了颈内静脉、胸锁乳突肌。对于部分浸润性生长，距离区域淋巴结较近以及淋巴结转移发生率较高的患者，例如黑色素瘤、胃癌、Ⅱ期以上的胆囊癌，都主张进行预防性的淋巴结清扫术。Herr曾经对施行预防性淋巴结清扫术的睾丸胚胎性肿瘤或畸胎瘤病例进行了远期的观察，发现术前无淋巴结肿大的患者，进行淋巴结清扫预后较好，而已经具有淋巴结转移的患者进行淋巴结的清扫并不能提高治疗的疗果，也不延长生存期。

淋巴结的清扫原则上可以和肿块切除一并进行，如乳腺癌的根治术。对于原发病灶和区域淋巴结相隔较远的肿瘤，切除可以采用分期手术。如口腔癌或者肢体远端的肿瘤，可以在原发病灶控制后进行2期的淋巴结清扫术，分期的两次手术之间的间隔时间以2～6周为宜。一般性的淋巴结清扫术只适合于区域淋巴结，对于肿瘤的转移已经超过第一站的淋巴结，即使扩大范围进行淋巴结的清扫，也很难以获得较为满意的疗效，对于此类患者一般不主张进行盲目的扩大淋巴结清扫的范围。