肿瘤外科的综合治疗

肿瘤学基础研究理论以及临床肿瘤学诊疗技术的发展推动了临床肿瘤相关各个专业技术的不断丰富、发展和进步，肿瘤外科学已经不再是单纯依靠外科手术这样单一的治疗技术。肿瘤诊断方法、技术和设备的不断进步和发展，使得很多肿瘤获得了早期的发现和早期的诊治。早期的甲状腺癌、唾液腺癌、乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、小肝癌等病例，早期手术5年生存率已经达到了80%以上。早期胃癌的疗效也获得了明显的提高，5年生存率可以达到30%～54．4%。放射免疫学诊断技术和细针穿刺细胞学和（或）组织学检查，可以在术前获得更加准确的定性诊断，B超、CT、ECT、MRI、PET、PET－CT等技术的临床应用为手术治疗确定了更加准确的术前定位诊断；此外，各种外科手术器械，如激光刀、微波刀、氩气刀等以及各种交叉专业技术，如超低温冷冻、乙醇局部注射治疗、介入放射学等技术的临床应用，为传统的肿瘤外科治疗提供了新的治疗手段和方法，也极大地方便了外科肿瘤的手术切除。特别值得一提的是，利用乙醇局部注射治疗以及介入放射学等技术，使得一部分原本不能手术的肿瘤缩小，从而获得了肿瘤2期手术切除的机会，这样就显著地提高了肿瘤的切除率，使得肿瘤的治疗效率获得了明显的提高。

目前，肿瘤外科临床诊治不甚满意的主要原因在于肿瘤术后转移和局部复发。究其原因，主要是在手术之前就已经具有超出淋巴结第一站转移或者是已经形成了血液循环转移途径的播散。对于淋巴结手术清扫，目前不主张进行所有病例的广泛性清扫，对于部分转移已经超出了清扫范围的手术，这种操作不光不会提高手术的疗效，反而会加重患者的机体形态损害和功能的破坏，因此目前临床上更加主张改变以往扩大的手术切除范围，取而代之的是转变成为更加适合的手术范围。主张加强对机体功能的保护，重视综合治疗在肿瘤诊治中的作用。

近年来，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）即手术前先行化疗再进行手术治疗在临床上开展的较为普遍。现代肿瘤外科学理论认为，所谓的局限性肿瘤，只不过是全身肿瘤疾病的一个局部的表现，临床上的“早期癌”不是实际意义上的患者体内全身其他各处没有肿瘤细胞的转移和存在。据统计，肿瘤的治愈性治疗发生失败的原因中，对于原发灶控制不满意的仅占40%或者略低一些，而对于微小转移灶控制不满意者却达到了60%以上，而且大约有50%的肿瘤患者在临床就诊的时候就已经具有微小的转移病灶存在或者已经存在了亚临床转移病灶，有的肿瘤转移甚至达到100%。因此，新辅助化疗的作用就是首先控制了肿瘤的原发性病灶，使得化疗作为“去肿块治疗”、“缩小肿块治疗”的一个重要的步骤，使得临床肿瘤期别降级，有利于手术的切除；其次，还可以提高化疗药物对于微小转移病灶的控制，减少肿瘤的术后复发和播散；另外，新辅助化疗还可以进行一次切合实际的体内肿瘤药物敏感试验，这种术后的病理肿瘤坏死率的检测可以较好地指导进一步的治疗用药。

肿瘤多手段综合治疗的明显优势在肝癌治疗中被体现。对于一部分不能手术的肝癌患者，一般临床上采用非经血管的经皮经肝脏的无水乙醇、乙酸或者盐酸的病灶内局部注射治疗，经皮经肝脏穿刺肿瘤病灶射频治疗，或者采用经肿瘤血管的介入治疗，如肝动脉化疗术、肝动脉栓塞术，或者肝动脉化疗栓塞术进行治疗，通过这样的治疗使得部分肿瘤的大小明显缩小，肿瘤期别下降，部分患者获得了再次2期手术切除的机会，使得肿瘤的手术切除率升高，肿瘤的治疗效果也得到明显的提高。对于实施手术切除的患者，术后再利用血管内介入治疗的方法可以获得更加显著的疗效，也可以利用介入栓塞治疗中碘化油这种特殊栓塞剂的示踪作用，结合CT检查，进一步明确肝脏残余病灶的存在与否，同时也具有进一步的治疗作用。

对于部分肿瘤的治疗，外科手术治疗已经由原有的“外科单打一”，“外科包打天下”的模式向着多学科综合治疗的模式转变。胚胎性横纹肌肉瘤具有呈现浸润性生长以及早期即具有血管转移的特性，在20世纪70年代以前，主要采用外科手术治疗的方法，其远处转移以及局部复发率极高，疗效也不尽如人意，5年的生存率还不足20%。近10年来，对于此病的治疗主要采用手术前后的放射治疗控制其局部的肿瘤复发，采用包括化疗药物治疗在内的药物治疗控制其远处转移，这样综合手段治疗使得该病的总体疗效提高到目前的80%以上，更主要的是，很多患者避免了手术截肢的厄运，极大地提高了疗效的同时，保证了患者躯体的完整性和功能性。这些均充分地说明了，提高肿瘤外科治疗的疗效，不但要制定合理的肿瘤手术切除的治疗方案，而且要加强肿瘤术前术后的综合治疗措施，不盲目地一味依赖于扩大手术切除的范围，增加淋巴结清扫等手段进行治疗。