乳腺癌化疗后转移肺部

恶性肿瘤细胞具有转移和浸润性生长等特殊的生物学行为，目前认为多数肿瘤是单克隆起源，即恶性肿瘤是由一个癌变细胞衍化而来。这个癌变细胞作为母体细胞不断增殖，产生子细胞，使得癌细胞群体随之增大。在癌细胞群体中，往往会产生出变异的群体或细胞亚群，它们除继承了母体细胞的特性以外，还具有其他有别于原代细胞的新的特征，显示出更为恶劣的生物学行为，侵袭性和转移能力明显增加，称为肿瘤的异质性，这也是肿瘤治疗中的最大障碍。肿瘤细胞不仅可从原发病灶的局部出发，沿着组织间隙向周围组织或器官浸润性生长，而且部分癌细胞由于异质性，可以沿着淋巴系统或血循环形成转移病灶。具有转移潜能的肿瘤细胞在尚未成为转移结节之前的微小转移灶（或亚临床灶）时候，无任何临床表现，常规检查方法如X线、B超、CT等，甚至常规病理检查也难以发现。当在适宜的环境下，微小转移灶获得新生血管的支持而逐步发展成为临床病灶，产生症状，并能被临床查出，威胁病人生命。癌肿的转移，则表示肿瘤已经不再局限于原发部位，有发展为全身转移瘤的可能，使病情进入晚期，预后不良。所以，转移被视为恶性肿瘤的一个重要标志，也是癌症死亡的主要原因之一。不论手术或放疗均不能解决癌症的转移问题，而化疗在于强调全身性治疗，为治疗全身亚临床微小转移灶提供了有力的武器。

癌细胞恶性增殖过程主要是通过有丝分裂一分为二，细胞内遗传物质染色体（由脱氧核糖核酸DNA组成，呈双螺旋链结构）要成倍增加并均匀分布到子细胞中去，因此DNA需要一个生物合成过程，原料为各种核苷酸，而核苷酸的合成需要嘧啶类前体和嘌呤类前体及其合成物。细胞增殖前必须使染色体中携带遗传信息的DNA进行复制，再经DNA为模板合成RNA（转录过程），然后由RNA指导合成各种蛋白质（翻译过程），以控制细胞遗传性状和细胞功能。其过程经历：①双链DNA解开为单核；②转录为RNA；③翻译成为多肽或蛋白质；④执行酶、激素、生长因子等功能四大步骤。大多数抗癌药作用于这一过程的不同环节，影响DNA合成。按细胞DNA含量的变化，可将增殖细胞的生长繁殖分为：M期（有丝分裂期），G1期（DNA合成前期），S期（DNA合成期）和G2（DNA合成后期）四个期，称细胞周期。G1和G2分别为S期和M期准备条件。S期主要合成新的DNA，使DNA含量加倍，也仍继续合成RNA和蛋白质。经此期后进入G2期。M期由纺锤丝形成（微管组成），最终每个细胞分裂成2个子细胞。肿瘤中增殖细胞部分经历细胞周期的变化，是肿瘤的生长部分；而非增殖细胞部分，包括：①静止期细胞（G0期细胞）：称为肿瘤干细胞，平时不分裂，但受到适当的刺激就引起分裂，具有广泛增殖能力。G0期细胞是复发的根源。②终末细胞：指不能分裂细胞和死亡细胞。增殖细胞对药物较敏感，而G0期细胞不敏感，应千方百计消灭之。

肿瘤细胞数量、肿瘤负荷与化疗的疗效之间也有着明显的相关性。一般来说，化疗的效果与肿瘤细胞的数量成反比。化疗药物在使用过程中，一定剂量的有效药物杀伤一定比例的肿瘤细胞，因此，对于进行手术治疗的患者，应尽可能的实施最大限度的肿瘤切除术，施行根治性手术是治疗的首选，即使没有进行根治性手术机会的患者，也应该进行最大限度的减瘤手术，使得肿瘤负荷降低，提高化疗的疗效。肿瘤细胞较少的患者，或者肿瘤细胞数量较低时尽早开始化疗，这些都有利于化疗产生治疗效果。此外，临床上还可以采用手术、放疗等手段进行有效的减瘤，为以后的化疗创造条件。化疗后配合应用0级动力学（一定剂量杀灭一定数量）的免疫治疗可以显著地提高综合治疗的疗效。

恶性肿瘤患者在治疗之初，由于可见的肿瘤病灶存在，肿瘤病人开始治疗时细胞数量约1010～12；经过化学药物治疗、放射治疗甚至是手术治疗以后，临床上达到完全缓解的效果后，细胞数量也仅减少2～3个数量级。也就是说，即使达到了完全缓解的状态，此时残存的肿瘤细胞仍可达108～10；这些亚临床肿瘤仍然是肿瘤复发、转移的主要根源。在停止治疗后的一段时间里，肿瘤细胞能被机体免疫力彻底消灭可以获得治愈，这可能才是数学概念上的彻底治愈；若机体免疫力与肿瘤之间保持平衡，互相制约，可能会出现一段时间的带瘤生存或“无瘤生存”状态，在有利于肿瘤细胞生长的条件下，肿瘤细胞又继续增殖。经若干时间，肿瘤细胞超过109后，即可以达到临床的复发，则需要重新治疗。

诱导化疗阶段完全缓解只是取得根治的第一步。强化治疗可能使残存细胞降低到106以下，机体免疫最适于做免疫治疗和生物治疗可能消灭的数量。目前基础与临床学者都正在寻找能促进、加强免疫的方法，使更多病人得到根治。

对于白血病和恶性淋巴瘤的患者，在其治疗上曾采用经过诱导缓解→强化治疗→巩固治疗的模式，取得了明显的治疗效果。此种方法目前正被逐渐用于实体瘤的治疗，如小细胞肺癌等的治疗。强化治疗，也可用于放疗和（或）手术的配合治疗。目前临床研究还发现，采用序贯化疗可以更加有效地提高肿瘤化疗的治疗效果，设计更加合理。对于睾丸肿瘤或小细胞肺癌等部分肿瘤，化疗后再实施手术治疗，可以达到清除残存肿瘤细胞，清除耐药细胞的目的。

在化疗中，尚有一些需要注意的概念：

剂量强度（dose intensity，DI）：某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗有效量相关，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（mg／m2·周），而不计较给药途径。相对剂量强度是实际给药的DI与标准DI之比。剂量小等于培养耐药，剂量大等于增加毒性。

剂量强度在临床上的应用：

DI的基础：剂量－效应曲线为线性关系，剂量越高，疗效越大。必须是敏感肿瘤：如淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌等。

DI是高剂量化疗的基础。不敏感肿瘤DI与疗效无线性关系：如软组织肉瘤、大肠癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤等。