肿瘤介入放射学

介入放射学技术在恶性肿瘤诊疗中的应用，可以说极大地推动了恶性肿瘤诊治的发展，使得部分单纯依赖传统肿瘤诊治手段难以获得满意疗效的恶性肿瘤患者获得了新的生机。其中最为突出的范例就是介入放射学技术在肝脏恶性肿瘤（包括原发性肝癌、转移性肝癌以及其他肝脏良、恶性肿瘤在内）诊治上的应用。可以说，肝脏恶性肿瘤的介入治疗已经成为目前最为常见的介入放射学技术，而且肝动脉化疗栓塞术、肝动脉栓塞术等已经成为非手术治疗肝脏恶性肿瘤的首选方法，在使用相同化疗药物治疗方案的情况下，其临床治疗有效率已经远远地超过了常规的静脉化疗，并且使得原发性肝癌介入治疗的1年生存率达到了60%以上，几乎与手术治疗相当。

与肿瘤介入相关的诊疗手段主要内容包括：①利用导管或穿刺针进行组织病理学检查；②经导管的药物高剂量注射、灌注以及局部栓塞治疗；③经皮穿刺病变区域的局部减压、引流技术；④经导管、球囊等手段进行组织、器官结构功能重建等。

肿瘤介入治疗中应用最为广泛的就是针对肿瘤供血血管的动脉药物灌注和（或）栓塞剂的栓塞治疗技术。肿瘤介入化疗技术，主要的理论基础是通过动脉导管直接超选择到肿瘤的供血动脉，在此处进行化疗药物的灌注，化疗药物直接作用于肿瘤区域，提高肿瘤细胞与化疗药物的接触时间和作用浓度。从理论上讲，作用于肿瘤细胞的药物浓度提高10倍，化疗药物的作用效果可以提高100倍以上。这样，局部的高浓度药物可以获得显著的化疗药物杀伤作用效果。化疗药物经过动脉直接到达肿瘤区域，避免了静脉给药造成的药物“首关效应”，较少地“消耗”药物的同时，也起到了提高治疗作用的目的。栓塞技术采用可以引发栓塞的物质有控制地栓塞肿瘤的供血动脉，闭塞该动脉，中断肿瘤的血供，造成肿瘤的缺血坏死。肿瘤的栓塞技术分为术前栓塞和姑息性栓塞两类。术前栓塞主要用于手术前的准备，术前栓塞可以使得肿瘤的体积缩小，血供中断，减少术中出血，同时有利于肿瘤的彻底切除，减少因为术中的操作挤压肿瘤而引发的肿瘤转移和肿瘤细胞的种植。姑息性的栓塞技术主要适用于不能手术切除的肿瘤患者，以栓塞作为治疗的措施，同样达到非手术阻断肿瘤的供血血管，从而提高肿瘤患者的生活质量，延长生存期的目的。肿瘤的动脉化疗与肿瘤的动脉栓塞技术一般情况下可以联合使用，获得明显的协同作用，也是目前介入治疗的主流。

动脉内的栓塞技术还可以起到以下多方面的作用。①止血作用：作用于食管、胃、肠道、肝脏、肾脏、盆腔、支气管、四肢躯干以及颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉瘘等的出血治疗。②阻断肿瘤的供血：抑制肿瘤的生长，如肝癌、肺癌、肾癌、骨肿瘤、颅脑肿瘤等。③灭能：对于脾功能亢进、肾上腺功能性肿瘤的内科非手术灭能治疗。④外科术前准备：对于巨大的肿瘤或者肿瘤供血异常丰富的病例可以在手术治疗前的1～7d进行肿瘤血管的栓塞，再进行计划性的手术治疗，可以达到缩小肿瘤体积，减少术中出血，缩短手术时间，明确显示肿瘤与周围正常组织的分界，防止和减少肿瘤细胞术中扩散。

栓塞治疗固然具有其优越之处，但是对于栓塞治疗应该在术前进行谨慎的评估，并把握栓塞治疗原则，只有这样，才可以使得治疗得心应手，达到栓塞治疗的目的，最大限度地获得疗效，减少或避免栓塞治疗的并发症发生。栓塞治疗的原则和注意事项包括：①术前，术者必须了解所选择的栓塞剂的性能，作用时间的长短，使用剂量，使用方法以及可能出现的意外；②栓塞治疗以前对于拟进行栓塞的脏器的血液循环进行了解，如供血动脉，供血范围，血流量，有无动静脉瘘，是否具有静脉瘤栓等；③客观的估计被栓塞的脏器的代偿能力以及可能出现的并发症及其严重程度和患者的耐受情况；④每一次进行栓塞治疗之前，或者每一次推注栓塞剂之前，必须观察导管的位置是否与血管造影时候的位置一致，移动病人，患者出现咳嗽等情况都可能影响导管开口的位置；⑤注入栓塞剂要严格控制推注压力，血流速度，避免出现反流现象，建议栓塞治疗中最好可以在持续透视下进行；⑥栓塞已经达到靶血管闭塞以后，再次进行造影时，需要适当地降低高压注射器的造影压力和造影剂剂量，以免出现栓塞剂冲散或者反流现象；⑦栓塞治疗结束以后拔除导管以前，应该将导管内的栓塞剂回抽，但是，应用粘胶栓塞剂时严禁回抽。或者在栓塞治疗的时候有计划地将导管内的栓塞剂计算在栓塞剂使用剂量范围以内，充分向导管内推注盐水冲洗栓塞剂即可，以免残存在导管内的栓塞剂在拔管中因为导管的活动、积压、抖动而出现栓塞剂反流入主动脉造成误栓；⑧对于栓塞部位应尽可能进行超选择插管，以最大限度地减少血管的损伤；⑨栓塞所使用器材在治疗前需要详细检查，做到专一使用，一次性使用；⑩栓塞治疗中还需要严格遵守无菌操作原则，而且，对于肠道及其相关部位的栓塞，也可以适当的在治疗前1～3d口服抗生素对肠道细菌进行预处。

近年来，很多和介入技术较好结合的微创介入技术在临床上也得到了较好的发展，包括氩氦刀治疗肿瘤，射频消融技术治疗肿瘤，电化学技术治疗肿瘤，放射性粒子置入等。根据肿瘤介入治疗的这些主要内容，并发症的发生主要包括：在介入治疗过程中，如血管穿刺和血管内操作引发的出血、穿刺部位血肿，血管痉挛，血栓形成或血管闭塞，动脉内膜下通道，夹层动脉瘤，血管穿孔，血管壁撕裂以及导管导丝在血管内折断或打结等，非血管性并发症包括介入治疗过程中的各种非血管性副损伤和由诊疗带来的其他损害。这些治疗引发的并发症严格意义上将属于介入治疗并发症范畴，需要介入治疗的医护人员在临床诊疗前、过程中以及治疗后通过严格掌握诊疗的适应证，精细操作，严密观察，随时调整诊疗方案来避免并发症的发生和发生程度。肿瘤患者在诊疗过程中由于患者的特殊疾病基础而引发的介入治疗相关并发症分别在各节介绍。

（姜文浩　闫　东）