肿瘤直接引起的疼痛

（一）骨骼的浸润和转移

肿瘤对骨骼的累及主要包括肿瘤组织直接或间接的骨浸润和转移。其产生疼痛的原因包括：骨骼直接受累和局部伤害感受器的直接激活；肿瘤压迫邻近的神经、血管和软组织；肿瘤骨浸润时起成骨和溶骨作用的PGE1、PGE2也同时是较为强烈的致痛剂。此外，骨巨噬细胞、降钙素和钙代谢的变化、转移癌的激素受体状态亦调节和影响骨浸润的疼痛。部分肿瘤所具有的特殊的生物学行为特征决定了其具有较高的骨转移的发生概率，如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌等，而且骨转移的部位也具有一定的趋向性，临床上统计发现，一般以椎体、肋骨、大关节最为多见。

肿瘤骨转移的发生一般较为隐匿，除了极其特殊的解剖学因素以外，很少在疾病的早期即可以表现出明显的临床症状，病人大多数在相当长的时间内表现出非特异性的临床症状。如出现则可能表现为以下综合征。

1．颅底综合征　任何肿瘤都可发生颅底转移或侵犯，以鼻咽部恶性肿瘤最为多见。其特征是：①疼痛是最早出现的主诉，常先于其他神经系统症状、体征数周或数月出现；②病灶一般难以被普通平片发现，常需CT或MRI，必要时需要增强扫描才能查出；③诊断、治疗越早，神经系统功能改善的希望越大。

（1）眶综合征：常表现为眶后、眶周或前额的疼痛，伴复视和（或）视力下降，体检可见眼球突出及眼外肌麻痹。病变占位可能很小，CT薄层及骨窗扫描有助于发现病灶。同位素骨扫描也可以使用。

（2）蝶鞍旁综合征：病变侵犯海绵窦及邻近蝶骨，疼痛特点及神经系统检查与眶综合征相近，但眼球突出较明显。

（3）颅中凹综合征：靠近鞍部的病灶可能累及三叉神经的一支或多支，或侵犯半月神经节，故疼痛与三叉神经痛颇相似，如无肿瘤病史往往易致误诊。病人还可能有三叉神经支配区域的感觉缺失或角膜反射迟钝。

（4）枕骨髁综合征：肿瘤累及枕骨髁可表现出严重的枕骨疼痛，活动头部时疼痛可以加重。累及舌下神经时，出现同侧舌无力、萎缩。枕骨髁与颈静脉孔邻近，故本综合征常与颈静脉孔综合征合并存在。

（5）颈静脉孔综合征：早期症状为枕部疼痛，并牵涉到头顶和同侧肩部及手臂，头部活动时症状加重，常同时或个别地侵犯Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经，相应地出现声嘶、失音、吞咽困难、颈肩无力或下垂等症状，若再出现霍纳综合征，提示脑外神经亦受到损害。

（6）斜坡综合征：症状为头顶部疼痛，颈部固定时加重。第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经都可被侵犯。一般先为一侧，病情发展可累及两侧。

（7）海绵窦综合征：可有单侧或双侧头痛，眶后、眶周或前额明显，此外还常有鼻塞、肿胀的感觉。如病灶扩大可压迫脑神经，其中外展神经常最先受到侵犯，故多以复视为首发症状。

2．脊椎综合征

（1）寰枢椎综合征：最常发生于寰椎破坏及继发性脱位。疼痛是最先出现的症状，患者有颈痛、颈僵直，疼痛从颅后放射到头顶，颈部活动时加重。常伴有进行性感觉与运动异常，一般先从上肢开始。可出现自主神经功能紊乱。CT或MRI有诊断价值，骨扫描及普通X线片也有助于诊断。患者应尽快治疗，否则会导致截瘫及四肢瘫痪等不可逆的神经系统损害。

（2）C7至T1综合征：常表现为肩胛间区疼痛，由于肩胛的投影使病灶不易观察，X线检查不易发现病灶。骨扫描ECT、CT、MRI有助于诊断。

（3）L1综合征：表现为髂后或腰骶关节牵涉性疼痛，如果单纯摄骨盆平片可能漏诊。

（4）骶综合征：疼痛常放散到臀部、会阴部及股后部，坐起、躺下时可使疼痛加剧，站立、行走时疼痛减轻。骶神经根受压时可以导致膀胱及直肠的功能障碍，部分患者最先出现的是神经系统异常。

3．弥散性或多灶性骨转移　多发性骨转移在肿瘤病人经常发生，ECT对诊断这种类型的转移帮助最大。肿瘤的骨髓转移可没有症状或仅表现为轻微的贫血，需骨髓活检才能作出诊断。

（二）神经系统受累

1．周围神经受累

（1）单发性周围神经受累：腹膜后肿块常侵及椎旁间隙，其症状有时与神经根性病变相似。疼痛可局限在背部、季肋部、腹部，也可能出现部位较广泛的疼痛，患者常诉持续烧灼样痛，或出现感觉异常。

（2）多发性神经受累：典型例子是多发性骨髓瘤所引起的神经病变，病人首先有足部的感觉迟钝，继而发展到下肢，然后是上肢，最后到手。这些感觉异常可先于肿瘤数年出现，因此，在中年人出现原因不明的多发性神经病变的时候，应检查浆细胞，若系阴性仍需保持随访，直到完全排除或确诊本病。

2．神经丛受累

（1）臂丛综合征：突出的症状是进行性加重的患侧肩部、椎旁及上肢疼痛，感觉和运动异常则与臂丛损伤的节段有关。臂丛神经包括上、中、下三个部分。上部损伤累及C5～6神经根，上肢下垂、前臂内收、不能外展、外旋。前臂内收伸直、不能旋前、旋后或弯曲，手与手指的运动尚能保存。肩胛、上臂及前臂外侧有一较长的感觉障碍区域；中部损伤累及C7神经根，表现为桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，肱三头肌、拇短伸肌和拇长展肌不完全麻痹；下部损伤主要累及C8、T1神经根，使正中神经内侧头和展神经所支配的肌肉发生麻痹，手因掌侧肌群萎缩而呈爪形，手臂尺侧及前臂内侧有感觉缺失。如伴交感神经受累，则可出现霍纳综合征，如瞳孔缩小、睑裂变狭小等。

肿瘤浸润臂丛的典型代表是潘科斯特综合征（Pancoast综合征）。此综合征最常由肺尖的原发或继发肿瘤（如乳腺癌、恶性淋巴瘤）引起，95%的患者首发症状为疼痛，肩部和椎旁痛是其特征，有些患者仅诉肘部疼痛。25%的患者小指及环指有烧灼感和痛感异常，约50%的患者出现霍纳综合征，但到确诊时80%有交感神经受累的证据。从疼痛开始到临床确诊常需2～7个月的时间，早期易被误诊为肩关节炎与滑囊炎，主要是因为普通X线的敏感性不够，CT及MRI的广泛应用，使诊断的准确性和及时性均得到了提高。本病如未予以及时治疗，50%的患者将在病程中逐步发展到硬膜外或脊髓压迫，表现为持续或不断加重的臂丛病变，但无脊髓压迫的体征。神经损害出现的时间越长，功能恢复的可能性越小。

臂丛综合征的另一原因是臂丛放疗后纤维化，其特点是病人先有拇指和环指的麻木，继之全手麻木，患侧上肢无汗并有沉重感，手臂近端肌无力，以后才是疼痛，肌电图发现多发性纤维性肌阵挛提示放疗损伤。与癌直接相关的臂丛综合征疼痛及肌无力出现较早，部位多在C8至T1根性分布区，如同时有霍纳综合征则更支持系肿瘤所致。放射剂量及时间对本病的鉴别诊断有帮助。一般，剂量小于60Gy不易引起本征，剂量大于60Gy患者的发生可能性极高，但臂丛综合征发生于放疗1年之后，放疗引起的可能性不大。

臂丛也是再发癌和放射诱发肿瘤的好发部位，对原发肿瘤治疗多年后的该部位疼痛应提高警惕。臂丛部位放疗或术后有再发性疼痛，或原有疼痛逐步加重，98%是此处肿瘤复发。CT和MRI是最好的检查手段，常可见肿瘤延伸到椎间孔进入硬膜外腔。

需与肿瘤浸润臂丛神经鉴别的还有急性臂丛神经炎、手术或麻醉期间的臂丛神经损伤，此时病史具有重要意义，CT及MRI可帮助确诊。

（2）腰骶丛综合征：2／3系腹腔内肿瘤所致，1／3为其他部位的转移癌引起。疼痛常在同侧，最多见于同侧下肢，可能从股前部或侧方，或大腿后部直到膝以下。根据受累神经丛的部位，疼痛呈节段或非节段性分布。

3．脊髓压迫症　见本书第7章第七节。

4．软脑、脊膜转移　见本书第7章第二节。

5．颅内转移　见本书第7章第一节。

（三）内脏器官受累

1．血管浸润　肿瘤浸润血管及淋巴管，导致血管痉挛和淋巴管炎，刺激血管周围的感受器，产生烧灼样疼痛。疼痛部位常较弥散，有时可见反射性营养不良的体征。

2．血管闭塞　肿瘤压迫引起动脉缺血、静脉淤血，使血管闭塞，所引流的部位水肿，脏器的筋膜间隙膨胀，可产生十分严重的疼痛。如引流头部的静脉梗阻所产生的剧烈头痛，乳腺癌的上肢水肿与疼痛，盆腔肿瘤与肿大淋巴结压迫所产生的下肢水肿与疼痛。大动脉缺血可引起细胞崩解，同时释放出致痛物质，降低感受器的痛阈。血管闭塞的疼痛部位常弥散并逐渐加重。

3．空腔脏器或实质性器官中管道梗阻　胃、肠、胆道、输尿管、膀胱、子宫等空腔性脏器的梗阻使平滑肌强烈收缩，导致张力增加与缺血而产生疼痛，且常出现牵涉痛。胰腺、肝脏等实质性脏器中的管道，如肝管、胰管梗阻，疼痛产生的机制类似，但更加严重。

4．包膜、滑膜牵张　最突出的例子是肝脏肿瘤。肝脏的原发癌和转移癌可使肝脏的体积较正常增大几倍，由于包膜的结缔组织生长较肿瘤慢，包膜内压力升高并受到牵拉而感到疼痛。当然，包膜本身也可直接受到肿瘤的局部浸润。脾、肾是有包膜的器官，但这些器官的肿瘤不完全引起疼痛，出现疼痛也比肝脏轻。肾脏肿瘤除非肾被完全破坏并侵及肾周组织或破坏肾盂，一般没有疼痛。骨的肿瘤可牵张相应的包膜或滑膜，刺激机械性伤害感受器。大脑也是有包膜的器官，头颅的骨性结构不允许脑组织有任何肿胀，若有肿瘤压迫及脑水肿，可刺激脑膜的伤害感受器而产生程度不同的疼痛。肿瘤软脑（脊）膜转移引起的水肿更为广泛。

包膜、滑膜牵张引起的疼痛性质与肿瘤内在位置有关，若肿瘤离体表较近，疼痛尖锐，容易定位；若肿瘤位置较深，多系钝痛伴牵涉痛。

5．黏膜炎症坏死　此种类型疼痛较剧烈，一般局限于患处。多见于唇、口腔、咽、面部、胃、肠及泌尿道的肿瘤。

6．实性器官坏死　典型的例子是胰腺癌。胰腺的原发或继发肿瘤阻塞压迫导管，以致胰酶外溢对胰腺组织发生自身消化作用。

7．浆膜浸润　肿瘤的浆膜浸润一般指胸膜、心包膜和腹膜。心包和胸膜腔的积液不常伴有疼痛，可能与液体的润滑作用有关。但腹水常有腹痛，原因是肿瘤直接影响周围神经。肿瘤引起的炎症、内脏活动受限等也可能造成疼痛。肿瘤腹膜转移及腹水的疼痛多为持续钝痛，如有急腹痛，需排除化脓性感染、脏器穿孔、梗阻。