肿瘤治疗引起的疼痛

与肿瘤治疗有关的疼痛综合征可分为两种类型：

急性期疼痛：治疗后不久至数周内出现的疼痛，如术后疼痛、化疗引起的黏膜炎、放疗引起的食管炎等，其发生比较明显，疼痛程度易于评估，诊断较为容易而且这样的疼痛持续时间一般不长，多数为自限性。这一类疼痛一般被认为是治疗过程中难以避免的，是为了治愈肿瘤所必须付出的代价，因而在疼痛防治中常未能引发临床医生的重视，也较少地予以充分的处理。事实上，治疗引起的急性疼痛，可能会在心理上对病人产生程度不同的副作用。

迟发性疼痛：治疗结束后数周到数月，甚至数年后出现的迟发性疼痛，有时临床上不易区别这种疼痛究竟是治疗的并发症抑或肿瘤复发。与顽固难治的治疗相关的慢性疼痛，对病人生活质量的损害与肿瘤直接引起的疼痛并无不同。几乎所有的抗肿瘤治疗都有可能引起疼痛。

（一）术后疼痛综合征

术后病人通常都有疼痛，但不久即逐步减轻乃至消失。而术后疼痛综合征是指急性痛消失后又复发甚至强度逐渐增加的疼痛，或为术后持续性疼痛。产生的原因包括肌肉结构紊乱、周围神经或神经丛损伤。此类综合征常见有以下六种：

1．颈部肿瘤根治术后　颈部肿瘤术后的皮神经或局部软组织受到损伤，可引起颈前、颈侧面、下颌、耳及其周围区域的紧缩感或烧灼感，并有放射到耳、下颌角或颞部的撕裂性痛，有时出现胸廓出口综合征及锁骨上神经受累的体征。部分病人可以表现为肩胛、前胸部、肩部的烧灼痛，可能与肌筋膜及肩胛上神经病变有关，体检可发现患者有肩部下垂。如果不能除外局部肿瘤复发及转移，应行CT或MRI等影像学检查以鉴别。

2．乳房切除术后　从单纯乳房肿块切除术到乳房根治术都可发生，发生率约为6%。一般可以在手术后立即出现，也可延迟至手术后6个月，这种疼痛多与肋间神经受到损伤有关。疼痛为缩窄性烧灼样痛，常见于后背、腋窝及前胸壁。活动手臂可使之加剧，病人常保护性的将手臂置于屈曲位，紧靠胸壁。此症状应注意与肿瘤浸润臂丛神经鉴别。

3．胸部术后　有两种类型：①切口周围疼痛，多为烧灼性，多数为手术损害肋间神经所致。疼痛术后即发生，伴瘢痕部位感觉减退或缺失，疼痛一般在术后2个多月内可逐渐消失，个别患者疼痛可以长达8个月，总的趋势是逐步减轻，但感觉异常可能持续存在。②疼痛长期存在，或在手术急性痛消失后又复发。如系后者，需要排除肿瘤复发与转移的情况。胸部术后疼痛若不及时处理，同样有可能发生肩部僵硬及继发性臂萎缩。

4．肾切除术后疼痛　与L1神经受累有关，表现为季肋部、前腰部、腹股沟的麻胀、沉重感。感觉迟钝常见。需用CT或MRI排除椎旁肿瘤的存在。

5．肢体离断术后　有幻肢痛和残肢痛两种。①幻肢痛：疼痛性质与术前相同是重要的诊断依据。②残肢痛：发生于切口边缘，可持续于离断术后数月到数年，运动时加剧。系神经切断处形成的神经瘤所致。调整假肢及局部使用麻醉药可能缓解疼痛。残肢复发性痛应排除肿瘤复发。

6．术后粘连　主要见于腹腔肿瘤术后的肠粘连或粘连性肠梗阻。

（二）化疗后疼痛综合征

引起该综合征的原因有：①化疗药物对周围神经的毒性，如长春新碱及顺铂；②糖皮质激素引起骨组织等炎症坏死；③化疗后易继发带状疱疹。

1．周围神经病变　主要表现为疼痛性感觉异常，腱反射减弱，痉挛性腹痛、下颌关节痛，以上症状最早可出现在治疗后的几小时内。运动或感觉消失较少发生。痛感异常多为烧灼样，局限于四肢，刺激皮肤可加剧。长春新碱最易引起本征，顺铂、丙卡巴肼（甲基苄肼）、六甲蜜胺等亦能诱发此症。推测其产生机制可能是激活伤害感受器及神经炎症水肿所致。此病变多为自限性，停药及适当对症处理后，神经病变可望缓解。

2．糖皮质激素假性风湿症（steroid pseudorheumatism）　长期使用糖皮质激素而突然停药可发生本病，但其发作并不一定与用药时间呈正相关。症状为周身肌痛、肌肉及关节压痛。本症病因不明，可能与糖皮质激素撤退后，关节肌肉的机械和伤害感受器被激活有关。重新给予大剂量糖皮质激素再缓慢停药，可迅速缓解此症。

3．骨无菌性坏死　长期或间歇糖皮质激素治疗可引起单侧或双侧股骨及股骨头坏死，表现为肩、膝或腿疼痛，此种疼痛在活动时加剧，休息减轻。可能有局限性关节压痛。泼尼松（强的松）治疗6周即可发生这种坏死，大多数剂量在10～90mg／d。疼痛常先于X线改变数周到数月发生，而骨扫描发现病变要敏感得多，CT及MRI有助于诊断。治疗上早期可使用止痛药物，减少或停用激素。如果疼痛难以控制，可能要采取关节置换术。

4．化疗后口腔炎　见本书第14章第二十二节。

5．其他　鞘内注射甲氨蝶呤，能引起即刻头痛、腿痛、颈强直、昏睡、截瘫，个别病人可发生脑白质病变。塞替派鞘内注射也会出现较为剧烈的疼痛。

碘化油、明胶海绵和栓塞用钢圈等作血管内栓塞化疗时，在抑制肿瘤生长或使肿瘤坏死的同时，也可引起即刻或较长时间的疼痛。如有肾动脉阻塞时，可出现腹部剧痛、高热。

（三）放疗后疼痛综合征

此种类型的疼痛综合征比化疗后疼痛、转移癌引起的疼痛综合征少，但此种疼痛一旦发生，难以治疗且后果严重。放疗后疼痛综合征常见有三种类型：①臂丛、腰丛、骶丛放射性纤维性变；②放射性脊髓病；③放射性周围神经瘤。疼痛产生的机制可能为：放疗使包绕周围神经结缔组织的微血管系统发生改变；脊髓灰质、白质脱髓鞘病变和局部坏死。它们最终使患处神经的伤害感受器对疼痛的感受性增高，并不断发生病理冲动导致神经传入阻滞性疼痛。

1．臂丛放疗后纤维性变　患者先有手麻木或感觉异常，常局限于C5～6支配区。后期则表现为手臂弥漫性疼痛、淋巴水肿，锁骨上及腋窝区域常有硬结，并可出现三角肌、肱二头肌收缩无力。由于本病可发生于放疗6个月至20年后，有时不易与前述的肿瘤性臂丛神经痛相鉴别，必要时应做CT或MRI检查以排除肿瘤。本病尚无特效疗法，即使行上肢离断术、高位颈段脊髓前侧柱切断术，其效果也有限。Kori报道100例伴臂丛损害的肿瘤病人中，放疗引起者占20%。

2．腰丛、骶丛放疗后纤维性变　发生概率较比臂丛少，可能与肿瘤类型及此处转移的患者生存期较短有关。病人常诉腿痛、会阴部疼痛。有放疗史，局部皮肤有放射后改变、下肢淋巴水肿等体征以及X线、MRI检查有髋部、盆腔、骶部的放射性坏死，均有助于诊断。但应注意排除肿瘤浸润。本病预后恶劣，可发展到下肢感觉丧失、瘫痪。

3．放射性脊髓病　见本书第14章第三节。

4．放射性周围神经瘤　原放疗部位出现肿块为其特点。有报道本病9例，5例有疼痛，伴进行性神经损害，臂丛或腰丛处有肿块，均发生在放疗后4～20年，原发病早已消失。见本书第14章第五节。

5．放射后继发肿瘤　见本书第14章第二十四节。

6．放射后骨坏死　如股骨、肱骨放疗后发生的相应部位的骨坏死，头颈部放疗后的下颌骨坏死。见本书第14章第二十节。

7．放射性角膜损伤　放疗引起的角膜溃疡可出现疼痛。见本书第14章第六节。

8．放射性耳损伤　耳处于放射野内可能发生中耳、内耳、半规管等损伤，造成持续的局部疼痛且难以处理，但检查却不一定能发现可见的形态学异常。见本书第14章第八节。

9．放疗后黏膜炎　主要有口腔黏膜溃疡、放射性肠炎。见本书第14章第十六、二十二节。

（四）其他治疗引起的疼痛

1．热疗　超声波或微波等加热治疗可能灼伤局部组织。各种热疗方法都需要病人较长时间地保持一定的体位，可使虚弱以及有骨转移等并发症的患者感到严重不适或疼痛。

2．硬化剂等　胸腔内注射四环素、榄香烯以及部分生物活性药物可导致剧烈的胸痛。