止痛治疗中注意事项

1．鉴别慢性非癌症疼痛与癌症进展性疼痛应当重视鉴别慢性非癌症疼痛与癌症进展引起的疼痛。强麻醉性止痛药物可以较为满意地控制癌症引发的各种疼痛，其效果肯定，对于其他非肿瘤性因素引发的直接相关疼痛也具有明确的治疗效果，但是这种治疗却不一定是必要的，盲目应用强麻醉性止痛药物治疗非肿瘤性因素引发的疼痛可能是有害无益。此外，在患者身体条件允许的情况下或者具有针对性的通过相应抗肿瘤治疗也是癌症疼痛可能获得缓解的主要手段。

2．慢性癌症疼痛的确定　如果确定是慢性癌症疼痛，在治疗之初就应该给予正确的疼痛程度评估和止痛药物使用评价，及时提供患者所需要的止痛药物，而且，在治疗之初就应给予足以缓解疼痛的治疗剂量，从而达到较为满意的止痛控制效果。

3．按时给药　即定时给药，肿瘤患者止痛药物的使用应该坚持定时给药的原则，而不是在疼痛发生时才给止痛药。定期给药可阻止或减少明显疼痛、暴发性疼痛的发生，减少全天止痛药物的总需要量，也可以减少应对暴发性疼痛所需要的临时增加药物剂量，提高患者对疼痛阈值的适应性和稳定性，此外，还可避免医务人员忘记给药和病人忘记服药。部分病人也可能根据病情的需要，在定期给药过程中需要临时增加用若干次其他止痛药或辅助性其他药物。为了避免夜间疼痛，保证患者的睡眠质量，一般也可在临睡前的最后一次给药时增加单次给药50%～100%的剂量，或在夜间加用一次剂量。

患者在家庭中进行治疗的，医护人员最好给患者开具一张“药物使用卡片”或建立“止痛治疗记录”，可以将患者的疼痛评估时间、等级、使用药物名称、剂量、每天用药次数、用药时间以及可能出现的副作用、暴发性疼痛的处理方法等内容用中文全部写出来，以便病人及家属参照执行，在记录中还应该明确告知患者出现什么样的副反应，到什么程度需要到医院就医处理，并留给患者医护人员的电话以备联系。

需要注意的是，定期给药有蓄积中毒的危险，尤其是半衰期长的麻醉性止痛药。使用过程中尤其应注意观察并随时调整药物剂量，切不可一次评估长期用药。

4．灵活掌握药物的使用　掌握所用止痛药的基本药理学，应了解止痛药类型、用法、药动学、作用及副作用，了解同时使用的其他药物、疾病、年龄对止痛药体内代谢及效果的影响。例如，50岁以上者，吗啡清除率下降，因此吗啡的止痛效果在老年人往往比年轻人好。口服给药起效慢，峰值延迟，作用时间长。静脉注射作用最快，维持时间最短。中度以上的癌症疼痛可先肌内注射止痛药物，尽快控制疼痛后争取改为口服。不少药物在口服时受胃肠道首关效应的影响，剂量还须适当调整。

5．注意药物使用的个体化　在临床上需要严密注意患者在治疗用药过程中的药物使用个体化。患者对麻醉性止痛药的剂量需求差异很大，尤其对于吗啡、芬太尼等这些没有“天花板效应”的止痛药物，其使用剂量以及剂量增加幅度都会很大，没有一个固定的剂量限定，剂量似乎也无最高限度。对于这样的患者，更加需要加强对疼痛的评估以及止痛药物使用效果的评价。

6．疗效评价　药物使用以后应认真观察治疗效果。使用止痛药物的患者，一般在几小时内就应该开始进行止痛效果评价，以后每天或每隔2d进行一次评价，每周进行一次小结，以后则视病人情况而定，以尽可能用最小的药物剂量达到最好的治疗效果。如果疼痛没有控制或因给药引起了不能耐受的副作用，就需要考虑试用另一种止痛药物。仍然无效则应考虑其他止痛方法。在观察过程中，可能会有新的疼痛发生，这时要再次明确疼痛的原因，而不只是单纯提高原有的剂量，以免掩盖病情。

常用的判断止痛疗效的标准有两个。一是根据止痛药的使用情况，另一个是根据疼痛程度的减轻情况。

（1）根据止痛药的使用情况。优：疼痛消失或显著减轻，不再增加使用止痛药。良：疼痛显著减轻，须增加使用少量止痛药。好转：疼痛有所减轻，止痛药用量较治疗前减少。差：疼痛无明显减轻，治疗后止痛药用量仅有暂时减少或不减少。

（2）根据疼痛程度的减轻情况：结合视觉类比量表进行评价：疼痛减轻的百分数＝（用药前疼痛强度－用药后疼痛强度）／用药前疼痛强度×100%。临床上以疼痛强度减轻在20%以下为无效；20%～60%为有效；61%～90%为显效；91%～100%为完全缓解。

7．药物性副作用以及处理　麻醉性止痛药的副作用主要有：过度镇静、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制。个别患者可发生精神错乱、噩梦、尿潴留、多灶性肌阵挛、烦躁不安等。

（1）过度镇静：使用麻醉性止痛药后可能出现不同程度的镇静现象，考虑其发生原因可能与患者长期疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现，若症状持续性加重，要警惕药物过量。镇静的分级为：

0级：精神警觉，无嗜睡。

Ⅰ级：轻度镇静。暂时嗜睡，能被唤醒，醒后清楚地分清时间、地点和人。

Ⅱ级：中度镇静。嗜睡，时间不到清醒的50%，能被唤醒。醒后清楚地分辨时间、地点和人。

Ⅲ级：重度镇静。嗜睡，时间大于清醒的50%，能被推醒，醒后不能清楚地分辨时间、地点和人。

轻微的镇静一般无需处理。有时还会对止痛治疗具有协同作用，具有其有利的一面。如发生中度以上的镇静，则需要进行必要的干预，具体的处理办法包括：估计患者各器官的功能及代谢的情况，回顾是否有增强镇静作用的药物在同时使用，如果有，则酌情减少药物各自使用剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药物，改变用药途径；临时试验性在不影响止痛效果的前提下，观察能否将麻醉性止痛药物的剂量逐步减少，减少幅度以增加剂量时的30%～50%为宜，或使用非麻醉性止痛药及辅助性止痛药克服麻醉性止痛药的镇静作用，一般临床推荐应用右苯丙胺25mg，2／d。也可以使用兴奋剂，咖啡因100～200mg，口服，每6h1次。

预防性措施主要是对于初次用药剂量不宜过高，规范化进行剂量调整，切不可操之过急，急于求成。

（2）便秘：为麻醉性止痛药的常见副作用之一，机制可能与迷走神经兴奋，肠道分泌减少，蠕动减弱有关。对症处理的办法有：注意饮食因素调整，鼓励患者进食含粗纤维食品，进食各种水果、蔬菜、干果，每天至少饮1　000～1　500ml（或6～8杯）水、饮料或其他富含水分成分食物。身体条件允许时，应步行锻炼。部分患者主张在使用止痛药物的同时联合应用通便、软便剂，如番泻叶、果导片、福松冲剂、液状石蜡、麻仁软胶囊等防治。

（3）尿潴留：吗啡类药物增加平滑肌的张力，使膀胱痉挛、括约肌张力增加，导致尿潴留，发生率一般低于5%，但此副作用多见于老年人，在老年人群发生率略高。治疗上，除了采用物理方法进行耻骨联合上膀胱区热敷、按摩，听流水声音诱导，会阴部冲灌热水，局部针灸、穴位艾灸等处理以外，还可使用新斯的明0．5～1．0mg肌内注射或穴位注射对症处理，必要时也可以进行导尿处理，导尿后嘱其定时排尿。

（4）多灶性肌阵挛：大剂量使用时，所有的麻醉性止痛药都可以引起此症状，尤其是胃肠道外反复大量给予哌替啶（＞250mg），此副作用更为明显，系其代谢产物的毒性所致，处理方法一般停用副反应较大的药物，选择止痛药物及其代谢产物半衰期较短的替代药物使用，增加原有毒性代谢产物的排泄即可。

（5）呼吸抑制：是麻醉性止痛药潜在的最严重的副作用，吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，降低化学感受器对缺氧的反应性。相当剂量的吗啡对呼吸的抑制也相等，已有呼吸功能损害的患者更加易于发生，肿瘤病人出现此类副作用，通常多数发生在首次给药期间，对于发生呼吸抑制的患者，当呼吸频率为10～12／min，治疗上应采取积极的措施，给予包括针刺、捏、掐等在内的各种刺激，就可以达到满意的疗效，基本不需要药物使用。当呼吸频率在8／min或以下时，经上述使用的物理方法无效或未见改善时，需要进行呼吸抑制的解救治疗。解救治疗包括：建立通畅的呼吸道，必要时辅助或控制通气，呼吸复苏以及使用阿片拮抗药。可以给予纳洛酮解救，具体使用：纳洛酮0．4mg～0．8mg，静脉推注，既而以纳洛酮2．0mg加入液体中持续4h静脉点滴，必要时可重复静脉推注以增加疗效。

（6）支气管哮喘：吗啡释放组胺和对平滑肌的直接作用可引起支气管收缩，对一般人此种副作用轻微，但在有支气管哮喘病史的患者此反应可激发哮喘发作，处理方法同一般性支气管哮喘的治疗。

8．药物的更换　对于轻到中度的疼痛，一般先用以阿司匹林为代表的NSAID，无效时加用可待因为代表的弱麻醉性止痛药。对于中到重度的疼痛，通常需要以吗啡为代表的强麻醉性止痛药。此即WHO推荐的“三阶梯止痛疗法”。需要使用强麻醉性止痛药物的病人，吗啡为首选药物。近年来，三阶梯止痛疗法中有所谓的“弱化第二阶梯药物”的说法，既对于重度疼痛的患者可以不经过或极短时间经过第二阶梯药物的使用，而直接、快速达到第三阶梯药物使用。对此观点应具有较科学的分析和对疼痛的正确评价，如果疼痛属于重度疼痛或使用第二阶梯药物疗效不显著，可以按照疼痛阶梯换药而没有必要在第二阶梯过久的停留，但是，对于部分轻、中度疼痛的患者第二阶梯药物完全可以达到满意控制效果时就无须“弱化第二阶梯药物”。

9．药物依赖　区别药物耐受、生理依赖与心理依赖。使用麻醉性止痛药的病人，很重要的一点是区别药物耐受、生理依赖与心理依赖。对于晚期病人癌症疼痛的控制，正确、合理的疼痛评估和治疗手段可以使大多数患者做到完全无痛，少数病人使用止痛药后也可以将剧烈疼痛控制到轻微疼痛或可以忍受的程度。但目前癌症疼痛的控制在许多地方还不理想，主要原因就是医护人员、患者及其家属对止痛药的药物耐受、生理依赖与心理依赖三种现象认识不够，过分担心病人会“成瘾”以及麻醉性止痛药的不适当管制所致。

（1）药物耐受：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需要逐渐增加剂量或缩短给药的时间，才能维持其治疗效果。与阿片受体变化有关，而与代谢无关。耐药除受剂量、每天次数及用药时间影响外，还与给药途径有联系。连续性静脉推注使用易致耐受，口服给药相对不易出现耐药。先给非麻醉性止痛药，无效时再加用麻醉性止痛药，找出能适当缓解疼痛的给药次数及间隔，然后定期给药，可以延缓耐药的发生。但在癌症疼痛，耐药常是难以避免的，且发展似乎没有限度。美国斯隆－凯特林癌症纪念医院（Memohal Sloan－Kettering Cancer Center，MSKCC）执行的一个疼痛连续治疗计划项目中，共收集100名癌症病人，随访3～662d，平均134d，他们每日肌内注射吗啡或其他等量麻醉性止痛药的剂量从5～35　165mg，见表3－11，其中一例曾在1h内肌注吗啡220mg。

表3－11　美国MSKCC　100名病人24h吗啡需求量

耐药病人只要适当提高剂量和（或）增加给药次数，病人仍能达到无痛。对于剧烈疼痛患者，不应有保留地使用麻醉性止痛药。对一种麻醉性止痛药发生耐药者，可考虑更换另一种。正如对疼痛控制的目标我们应该达到使患者“夜间无痛睡眠，白天不痛生活”的标准。

（2）生理依赖（phisical dependence）：也称身体依赖，是指突然中断用药或给予纳洛酮等吗啡拮抗药后出现的撤药现象，多发生在用药2周以后。表现为焦虑、神经过敏、易激、寒战、热潮红。持续性的戒断综合征则表现为：流涎、流泪、流涕、出汗、皮肤起鸡皮疙瘩、恶心呕吐、腹部痉挛。半衰期较短的吗啡突然停药或减量至1／4剂量后，6～12h即可出现戒断症状，24～72h达到高峰。半衰期长的麻醉性止痛药如美沙酮可延迟至36～48h后才出现。因此，病人在通过其他治疗完全止痛，如通过神经外科手术或介入性止痛治疗后，原先使用麻醉性止痛药物就应该逐渐的缓慢停药。具体方法：先取原来用量的1／4，分成4／d给药，2d后再继续减量50%，直到10～15mg／d或相等剂量的其他麻醉性止痛药。

（3）心理依赖（psychological dependence）：也称精神依赖，是真正的麻醉药成瘾。其特点是渴望用药，病人会不顾一切地无休止地寻求麻醉药并表现出冲动性的找药行为。心理依赖可无药物耐受及生理依赖的证据。因使用麻醉性止痛药物而发生心理依赖在癌症病人中很少见。Porten等调查39　946例住院病人，其中11　882例用过至少一种麻醉性止痛药，仅有4例疑有成瘾。Macluso等调查用过麻醉性止痛药的468名癌症住院病人、100例门诊癌症病人，经1年随访，住院病人无1例成瘾，门诊病人只6个有药物滥用现象并且原先都有精神病史。

癌症疼痛使用麻醉药后有以下几种结局：疼痛逐步加重，药量逐步增加；药量长时间稳定数周或数月，无增加或减少；有效抗癌治疗后或在神经外科手术或微创性介入治疗后不再使用止痛药；随着死亡临近，剂量逐渐减少。

10．给药途径及用量　确定特定病人的给药途径与剂量。止痛药多通过口服、肌内注射给予，但头颈、食管、胃肠以及神经系统肿瘤或并发症，严重的营养不良、智力丧失、虚弱等，均可引起吞咽困难；各种原因引起的恶心、呕吐妨碍口服止痛药；极度消瘦者无法肌内注射。在这些情况下，可采用舌下给药、直肠给药、阴道给药、连续静脉滴注、连续皮下注射、硬膜外或鞘内给药。当然，硬膜外或鞘内给药主要用于常规给药已不能控制的疼痛。

（1）舌下给药：最大优点在于无首关效应，避免了药物经胃肠道吸收之后、进入血液循环之前的肝脏破坏过程，故对生物利用度差的药物具有重要意义。药物的吸收受到药物溶解性、口腔内pH的影响。药物吸收较为完全。对胃肠道功能障碍的不能口服药物者，特别有用。二氢埃托啡、美沙酮可供舌下和颊黏膜给药。舌下给药可以用于对暴发性疼痛的处理，不适合慢性疼痛的按时间给药的长期治疗需要。

（2）直肠给药：吗啡可以直肠给药，如果没有栓剂，可将吗啡溶解于10～20ml水中灌肠，口服片剂或缓释片剂也可以直接由肛门推入直肠内给药，适合于不能口服的患者或儿童用药。用药后1．5h达到药物高峰浓度，血浆药物浓度高于口服。直肠给药的首关效应很少，药物吸收较为完全，剂量调整也较为容易。影响吸收的因素包括：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等。部分患者会因为给药部位相关疾患而无法接受或配合使用此法。

（3）连续皮下注射（continuons subcutaneous infusion，CSCI）：此法适用于非住院以及住院患者的持续给药。吗啡按10～50mg／ml的浓度配制，可5～7d才更换一次输注部位，若有输液泵，可将其放置在锁骨下区或胸前区，使病人的活动不受影响。吗啡、美沙酮等都可以安全、有效地通过CSCI给药，且生物利用度几乎达到100%。CSCI本身的副作用很少，主要为皮下针头的局部刺激、感染，凝血功能障碍者可能有出血发生，液体过多可能出现吸收困难。

（4）连续静脉给药（continuons intravenous infusion，CII）：其优点是药物的血浆浓度稳定，镇痛效果充分，能控制其他用药方式无效的疼痛；药物用量小；安全性较高。使用指征：终末期病人，肌内或静脉注射后疼痛控制少于3h；需迅速控制的疼痛；无法通过其他途径给药的情况。传入神经阻滞性疼痛不适宜使用CII。方法：病人需要住院，先停用其他止痛药，记录呼吸、脉搏、血压、镇静程度。剂量掌握在每2～5mg／5min，直到止痛。每次给药前应观察并记录生命体征。达到负荷剂量后改为1／h。例如，某病人静脉滴注吗啡5mg，1／15min。共4次达到止痛，以后即可以每隔1h滴注20mg。

如果疼痛未得到控制，可逐步增加剂量，但每次增加不应超过原剂量的1／3。据报道，病人的剂量可变动在10～350mg／h。大剂量滴注吗啡的主要副作用为便秘。有40%的病人呼吸减慢，40%的病人有嗜睡，少数病人说话不灵便，此时应停药，必要时可使用纳洛酮，但应注意戒断综合征发生。吗啡、芬太尼等已成功地通过CII用于晚期癌症患者。CII本身的副作用主要为静脉炎。目前，WHO已经不再推荐哌替啶作为肿瘤病人的长期三阶梯止痛药物使用。

（5）自控止痛装置（patient controlled analgesia，PCA）：是一种能被控制的机械给药装置，药物事先装入泵内，导管插入静脉或皮下，在预定时间或在需要时按下开关即可自动将药物注入体内。其最大优点是病人能自己掌握剂量与给药时间，最重要的是病人有心理满足感，他们感到自己能控制自己，自己就拥有强有力的止痛武器。目前临床使用的PCA装置可以分为电动力机械性装置或硅胶囊动力装置，其机械控制部分已经较以往的初级产品（多数为国外进口产品）为最小化，已广泛的应用于临床。

（6）硬膜外给药：优点是止痛时间长，一次注射可维持无痛达16h以上，而常规途径给药仅能维持3～6h；药物用量小，可小至相当于吗啡2mg的剂量；药物直接到达作用部位，对肾脏等器官的副作用减少。可供硬膜外使用的药物很多，它们的剂量及与吗啡的相对效应，见表3－12。

硬膜外给药的突出副作用是瘙痒，其发生率高达80%，机制不明。但临床上有下列特点：瘙痒与麻醉性止痛药的剂量无关，出现的时间早晚不等；无节段性分布，但常见于面及腭部；不能被抗组胺药阻断，糖皮质激素反而可加重瘙痒；纳洛酮能解除瘙痒症状，瘙痒与药物中的防腐剂无关；麻醉性止痛药维持镇痛效果期间，瘙痒始终存在。其他急性并发症有恶心、呼吸抑制、尿潴留，处理办法与一般途径给药相同。慢性并发症包括导管移位、脑脊液内形成水囊瘤。

表3－12　硬膜外给予麻醉性止痛药物的剂量

硬膜外给药可单次或重复注射，也可反复或连续滴注。后者的最大缺点是发生耐药，如准备给药12周以上。吗啡可从2mg／d逐步增加到6．6mg／d。有人认为，吗啡不是硬膜外途径中最好的药物，因为它在脑脊液中半衰期长，并具有亲水性，可致呼吸抑制。

（7）鞘内注射：鞘内注射吗啡和β－内啡肽，30min达到药物的高峰浓度，可维持无痛达20h。已使用过麻醉性止痛药者，低血压、呼吸抑制、低体温的发生率并不高。已用过吗啡类药物并产生耐药者，鞘注药物可改为β－内啡肽或脑啡肽。

鞘内注射吗啡的副作用有：剂量需要逐步增加；鞘内注射要求特殊体位，特别虚弱或翻身有困难的病人难以施行；中枢神经系统感染的危险潜在存在；鞘内注射出现意外时，可发生横断性脊髓炎，病人有痛性感觉迟钝，目前尚无法预防。如吗啡向头侧流动可产生呼吸抑制，此危险在术后数小时最大，如发生可静脉注射或维持静脉滴注纳洛酮纠正。术前病人最好检查肺功能，准备好静脉通道，术后应注意观察。

硬膜外、鞘内、脑室内用药争论很大，支持的依据是脑、脊髓内有阿片受体，止痛药可以直接发挥作用，仅给药时机、是否应持续给药抑或间断给药、什么样的药更适合尚需进一步研究。反对的依据是：硬膜外给药与肌内注射的全身吸收相近，故并非选择性，相当于全身给药的副作用仍然存在。此外还多了潜在感染的可能性，特别是免疫功能低下的患者，已因全身给药而对麻醉性止痛药产生耐药者，也限制硬膜外或鞘内给药的效果。目前认为，有应用指征、能生存2～18个月的患者，适合用脊髓内使用麻醉性止痛药；而生存少于2个月的患者因太虚弱，难以耐受此法或得不偿失；生存大于18个月者易发生耐药。意识不清者在硬膜外或脊髓内插管时难以维持适当的体位，无法报告当时的感觉，使此类治疗具有一定的危险性。如存在肿瘤引起的凝血异常、心肺功能不全使用也应慎重。硬膜外、鞘内或脑室内给予止痛药应事先向病人、家属交代有关风险并获得同意。

11．使用能增强麻醉性止痛药效果、减少麻醉性止痛药剂量及副作用的药物