辅助性止痛药

需要特别指出，癌症疼痛的治疗绝不仅仅限于NSAID和麻醉性止痛药。例如，吗啡类药物对神经性疼痛常常无效，而抗癫药、抗抑郁药和糖皮质激素较为有效；抗抑郁药能阻止5－羟色胺和去甲肾上腺素的突触摄入，对包括癌症疼痛在内的各种疼痛都有效。浅表烧灼痛是疼痛的主要成分时，抗抑郁药为首选药物；阿普唑仑（alprazolam、甲基三唑安定）除抗焦虑作用外，还有直接的弱止痛作用，对幻肢痛、神经传入阻滞性痛疗效尤其突出；内分泌治疗药物对激素依赖性肿瘤兼有止痛和病因治疗双重价值；联合使用抗抑郁药、抗焦虑药，可提高一般止痛药物的效果，减少后者的用量，有时甚至能避免使用麻醉性止痛药。

辅助性止痛药的类型包括①抗焦虑及抗抑郁药：对于灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠。②抗癫药、抗惊厥药物：神经病理性疼痛有效。③糖皮质激素及各种内分泌治疗药物：抗感染镇痛、增加食欲、减轻脑水肿。④NMDA受体拮抗药：提高吗啡的疗效。⑤抗心律失常药物：神经病理性疼痛有效。⑥中药等。

辅助性药物的使用可以辅助镇痛，适用于三阶梯止痛治疗的任何一个阶梯，可以减少阿片类镇痛药物的使用剂量和药物不良反应的发生频度和发生程度，改善终末期癌症患者的其他症状，除皮质醇类药物外，此类药物的显效多数较为缓慢，并缺乏统一的用药标准。

1．抗焦虑药及抗抑郁药　在癌症病人中，疼痛比任何症状更易引起精神和心理障碍，产生反应性焦虑（症）和抑郁（症）。疼痛和焦虑、抑郁互为因果，削弱止痛药物的疗效。解除焦虑和抑郁的措施因人而异，有时仅仅陪病人待一会儿，和他说说话，给他轻轻地按摩就足以暂时缓解。有时则需要表示同情，耐心听取病人的诉述。但有部分病人仍然需要使用药物来治疗其精神和心理障碍。

临床上经常使用的精神药物是抗焦虑药和抗抑郁药，见表3－13。前者主要为苯二氮类药物，对改善焦虑症状很有效果，但长期使用有降低体内生物胺活性的作用，可能加重抑郁。后者主要是三环或四环类抗抑郁药物，他们本身也具有止痛作用，对神经阻滞性疼痛效果尤其明显。晚期肿瘤病人机体功能较弱，使这类药物的副作用，如口干、便秘、尿潴留、视物模糊、头痛和精神错乱、心律失常，比躯体相对健康者更加突出，故应注意从小剂量开始，缓慢增加剂量，如阿米替林首次剂量为睡前顿服12．5～25mg，以后逐渐增加，明显抑郁的患者可用到75～250mg／d，分2～3次服。

表3－13　常用于癌症疼痛的抗焦虑药及抑郁药

2．抗癫药

（1）卡马西平（酰胺咪嗪、痛痉宁、痛宁）：属于抗癫药，可控制三叉神经痛、舌咽神经痛、传入神经阻滞痛，也用于肿瘤侵犯神经、放射性纤维化、手术瘢痕、带状疱疹的疼痛。有撕裂、烧灼或感觉过敏等现象者，效果较好。有效率70%。初服0．1g，3／d，以后视效果逐日增加0．1g，但每日最大剂量不得超过1．2g。取得治疗效果后再逐步将剂量减少到维持无痛的程度。本药的副作用有：嗜睡、眩晕、恶心、复视、共济失调、齿龈增生、白细胞减少等，严重者需要及时停药。

（2）苯妥英钠（大仑丁）：也属于抗癫药，对突触传导有抑制作用，尚可提高痛阈。初服0．1g，3／d，以后逐日增加0．1g，取得效果后逐步减至维持剂量。使用指征、副作用及注意事项同卡马西平，但疗效稍逊于前者，主要应用于不能耐受卡马西平的病人。

3．糖皮质激素　能有效地控制炎性介质的释放，减轻水肿对神经、血管、淋巴管的压迫，还可以通过直接抗肿瘤作用缩小肿瘤体积，对中枢及外周性疼痛都有良好效果。这些药物还可使病人精神愉快，增加食欲与体重，延长晚期患者的生存期，糖皮质激素在癌症疼痛的治疗中有很重要的作用，应用得当能减少麻醉性止痛药的用量，故在高钙血症、癌性肌病、上腔静脉综合征、呼吸道梗阻、放疗后的水肿、颅内压增高、神经压迫、骨转移等引起的癌症疼痛中有广泛应用，对骨肿瘤转移、脑转移、脊髓压迫症的疗效尤其显著。主要副作用是消化性溃疡和类库欣综合征，但在预后恶劣的肿瘤患者，这并非是很重要的制约因素。

各种糖皮质激素的等效剂量及药理特点，见表3－14。具体使用需要视病情而定。

4．高乌甲素　是从高乌头中分离出的生物碱，属于非麻醉性止痛药，止痛效果较好而副作用较少，能用于中等以上程度的癌症疼痛，可酌情作为麻醉性止痛药的替代药物使用。一般用量：口服，5～10mg，3～4／d；肌内注射4～8mg，3～4／d。

表3－14　各种糖皮质激素的等效剂量及药理特点

5．骨膦（氯甲双膦酸盐，clodronate）　骨膦可以抑制破骨细胞活性，减轻骨转移癌的溶骨性改变。疼痛的总缓解率80．5%～85%，一般用药3～5d后可见效果，止痛作用可延续10～30d以上，对高钙血症也有较好的疗效。用法：①骨膦300mg加入生理盐水500ml，静脉滴注，1／d，共5d，每次滴注时间不少于4h，自第5天起口服骨膦胶囊，800mg，3／d，共16d。②也可完全采用口服治疗。上述口服方法每21d重复进行。③将骨膦1　500mg一次性加入生理盐水500ml中缓慢静脉滴注，维持4h以上，静脉用药后不再口服药物，此方法每14d重复。各种方法的治疗效果相当，无显著性差异，适合于不同患者使用。骨膦口服用药最好在餐前1h。此外，在骨膦使用前还应该加强对血钙水平的检测，对于具有高钙血症的患者，需要在静滴骨膦前给予充分的生理盐水稀释处理。

特殊类型的癌痛的治疗

（1）骨疼痛的治疗：包括放射性治疗、阿片类止痛药物、非甾体类抗炎药物、双膦酸盐类、辅助性药物、放射性核素、固定术和化疗等。详见本书第12章第一节。

（2）神经病理性疼痛：属于难治性疼痛，临床表现为痛觉过敏及异常。可以为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀样痛等。治疗上除了应用阿片类药物以外，合理的使用辅助性药物，如抗抑郁药物、抗惊厥药物、局部麻醉药物、糖皮质激素等。

（3）突发性疼痛：按时使用药物的同时，准备速效或短效的止痛药物。