神经阻滞治疗

神经阻滞（nerve block）治疗属于麻醉技术，是通过穿刺，在神经干、神经根、脊髓周围注射局麻药、止痛药或破坏神经的药物，或者应用热凝固、冷冻等物理性方法，可逆性地或较持久地选择阻断神经传导通路而达到止痛目的。神经阻滞治疗是癌性疼痛治疗的主要手段和方法之一。

用神经阻滞的药物来治疗难治性疼痛已有百余年历史，Pitres、Vaillard　1888年最先采用乙醇治疗三叉神经痛，Dogliotti于1931年用乙醇作鞘内注射治疗疼痛，Maher于1955年用苯酚鞘内注射。但直到20世纪70年代初神经阻滞治疗才得到较为广泛的应用，Bonica在这期间做了大量工作。

广义上的神经阻滞分为物理性和化学性两大类。

神经阻滞疗法治疗肿瘤癌性疼痛的特点及优势：第一，简便易行，不需要任何其他的设备，可以在不同的各级医疗机构中开展；第二，见效快，可以较快地解除患者肿瘤癌性疼痛的痛苦和折磨；第三，一般不引起意识障碍，无药物治疗引起的毒副反应作用，并可以改善患者的食欲和精神状态；第四，可以较好地恢复患者的社会活动，提高患者的生活质量。

目前认为，在全部癌症疼痛病人中，约20%需行神经阻滞治疗。目前，部分学者采用具有严重腐蚀性的化疗药物，如表柔比星利用介入微创的方法进行神经阻滞治疗，也取得了较为持久的效果，并得到了推广和使用。神经阻滞有破坏性和非破坏性两大类，见表3－15。

表3－15　处理癌症疼痛的神经阻滞疗法

神经阻滞疗法的注意事项：①神经阻滞疗法对于患者的疼痛控制属于“治标不治本”，对于这样的治疗，切不可以患者是否疼痛来评价患者“肿瘤治疗”的效果，此种治疗只是缓解肿瘤患者顽固的癌性疼痛，对于肿瘤的治疗仍然需要采用其他的治疗手段实施，切不可给患者及其家属一种“肿瘤治疗有效”的假象，以免引发不必要的争议；②对于全身性疼痛的患者，单纯采用神经阻滞的疗法效果欠佳，对于全身疼痛基础上具有突出的，相对局限性、集中的癌痛患者仍然可以使用；③针对于不同的疼痛部位以及不同性质的癌痛，可以选择不同的神经阻滞方法；④对于拟定实施破坏性神经阻滞的患者，一定要诊断明确，具有明确的诊断学依据，在具体操作过程中可以先行局麻药物阻滞，待决定效果以及治疗平面以后再注入神经破坏性药物，以保证治疗的安全、有效和稳妥；⑤进行神经阻滞治疗的时候，最好由麻醉科医师进行操作，对于肿瘤科高年资医师应该在麻醉科医师指导下，经过多次治疗后，循序渐进地独立完成此项技术，以免引发不必要的麻烦和患者及其家属对实施该项技术治疗医师资质的质询。

根据神经阻滞部位的不同，可将其分为局部阻滞、神经传导阻滞、神经节（丛）阻滞和椎管内阻滞，它们在癌症疼痛的治疗中都有可能得到应用。

1．非破坏性神经阻滞

（1）局部阻滞：也称封闭疗法，有局部浸润封闭、痛点和靶区封闭、肾周围和骶前封闭等。用于局部神经阻滞的药物主要为局麻药，最常使用的有普鲁卡因、利多卡因、丁哌卡因（布比卡因），见表3－16。普鲁卡因等是亲神经组织的麻醉药，可以阻断恶性刺激的传导，阻止局部病变向中枢发出疼痛的信号。糖皮质激素减少组织水肿，抑制炎性介质的产生，与局麻药物合用能增强疗效。

表3－16　几种常用的局部麻醉药物

（2）神经传导阻滞：根据疼痛的部位，有三叉神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁脊神经阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞等。许多神经兼有运动和感觉功能，故术前应行诊断性阻滞，以确定对运动功能的影响。操作应准确，避免损伤周围正常组织。面部神经在分布上互相重叠，肿瘤本身以及手术、放疗可改变正常解剖结构，在这些情况下做神经传导阻滞尤其要谨慎。

（3）神经节（丛）阻滞：需要有经验的医师或神经科、麻醉科医生操作。常用的有①星状神经节阻滞：可阻断躯体上1／4的交感神经传导。常规采用气管旁前入路，选择C6水平。②交感神经节阻滞：局部阻滞对急性带状疱疹的疼痛有效。③腰交感神经节阻滞：阻滞后可阻断躯体下1／4的交感神经传导，可用于直肠、宫颈或会阴部的癌症疼痛。④腰神经丛阻滞：适用于胰腺癌、腹膜后转移、肝癌及脾包膜扩张等引起的疼痛。在X线或CT引导下，针尖从前方进入T12至L1。成功率为57%～95%。此术也可在剖腹探查时于直视下进行。⑤腹腔神经丛阻滞：可阻断腹部交感神经传导，也可用于鉴别疼痛是在腹腔还是在腹壁，常用于胰腺癌相关的疼痛。

（4）椎管内阻滞：分为蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞，硬脊膜外腔神经阻滞术比较安全，用于双侧性疼痛，常用硬脊膜外腔留置导管以供连续给药。使用的药物通常为麻醉性止痛药，已如前述。

非破坏性神经阻滞并发症少见，如局麻药注入血管或药量过大，可出现中枢神经系统和心血管的副作用。中枢神经系统表现先是兴奋，然后转向抑制，可引起昏迷及呼吸抑制。心血管系统表现是血压降低、窦性心律不齐，严重时心脏停搏。偶有过敏反应。所有并发症只要及时正确处理一般不会发生严重后果。

2．破坏性神经阻滞　肿瘤癌性疼痛的神经破坏性阻滞理论上可用于任何神经部位，主要包括末梢神经阻滞（脑神经阻滞、肋间神经阻滞），蛛网膜下腔阻滞，硬膜外腔阻滞，交感神经阻滞（星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、腹腔神经丛阻滞和腰交感神经节阻滞）等多方面，但在癌症疼痛中基本多用于椎管阻滞。

（1）指征：包括两个方面，即对患者的选择和对于病变区域方法的选择。

对于病人的选择：①晚期病人已丧失生活自理能力，预计生存期少于3～6个月，针对癌症疼痛的常规治疗均告无效，疼痛持续存在；②疼痛局限或为节段分布，并可被阻滞；③无凝血异常（硬膜外空间狭小，若出血可导致进行性的神经系统后遗症）及其他手术的禁忌证；④阻滞引起的低血压不会产生很大的危险；⑤机体的重要功能不会因手术而受损伤；⑥病人及家属理解阻滞技术的利弊。

各项技术对治疗部位的选择：①脑神经阻滞适用于头颈部肿瘤以及转移肿瘤侵及三叉神经、舌咽神经、后上神经和迷走神经丛；②肋间神经阻滞适用于胸壁或者上腹部的局限性疼痛；③蛛网膜下腔阻滞适用于除了局部性癌痛以外的所用疼痛治疗，对于颈、胸、腰、骶部的剧痛效果更佳；④硬膜外腔阻滞适用于颈2至骶5脊神经分布区域的疼痛；⑤胸交感神经节阻滞主要适用于肺癌以及肿瘤胸腔转移引起的胸痛以及上腹部疼痛；⑥腹腔神经丛阻滞主要适用于腹腔脏器恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是对于胰腺癌所引发的顽固性疼痛有效，也是目前癌性疼痛治疗最为有效的方法之一。

（2）禁忌证：诊断性神经阻滞无效，疼痛部位弥散，需阻滞的部位有肿瘤，因水肿压迫神经而引起的肢体疼痛，病人不能维持适当的体位。在进行破坏性手术之前，必须区别疼痛是传入神经阻滞性的还是有害感受性的，前者系细的有害感受性C纤维去抑制所致，当药物破坏粗的躯体神经纤维后，因发生进一步去抑制而加重传入神经阻滞性痛，这种情况在3～6个月后变得明显。所以，传入神经阻滞性疼痛应视为药物破坏神经疗法的相对禁忌证，如确实无特效止痛方法，病人的生存期估计在3个月之内才可考虑。

（3）并发症：硬膜外、蛛网膜下腔（鞘内）、骶神经阻滞等神经破坏术的并发症有头痛、麻木、异常痛觉、大小便失禁、尿潴留，少数病人肌肉软弱无力。

具体以蛛网膜下腔（鞘内）阻滞相关并发症为例说明：①阻滞区域周围的感觉过敏。此现象的发生主要是因为神经破坏药物作用于神经纤维的缘故，对于部分症状严重病例可以加用硬膜外腔局麻药物阻滞，以减轻患者的痛苦。②尿潴留或大便失禁。在腰骶部阻滞多见，症状可以持续1～2d，必要可以留置导尿缓解症状。③头痛。多数发生在颈部以及上胸段的阻滞，与药物的刺激、脑脊液的外漏以及颅内压力降低有关。④运动障碍。主要是破坏性药物破坏了支配上、下肢运动神经所致，尤其在颈、腰膨大处更容易出现。⑤穿刺部位疼痛。主要是因为神经破坏药物漏入穿刺通道所致，在药物注射过程中，一般要固定好穿刺针和注射器之间的连接，注射药物结束后，最好可以利用少量的生理盐水冲洗穿刺针内药液，可以较好地减少此并发症的发生。⑥脊髓麻醉。这是治疗中最为重要的并发症，治疗效果不佳，主要在于预防。

为慎重起见，可行分期性蛛网膜下腔阻滞鉴别慢性腰背痛和下肢痛的性质。方法是先注入生理盐水，以后每隔10min依次注入5ml的0．2%、0．5%、 1．0%普鲁卡因。如果无效，则加入适量的可卡因。每注射完一次，观察患者主观反应和神经系统体征变化。阻滞的效果分为阴性、交感阻滞、躯体感觉阻滞、运动阻滞四种。生理盐水注射后疼痛缓解，提示可能有心理因素性疼痛存在。0．2%普鲁卡因注射后疼痛缓解，说明是躯体感觉神经痛。如果运动阻滞后疼痛仍不能缓解，说明是中枢性疼痛。

（4）方法：术前必须了解疼痛的病理生理学、评价病人的行为功能状态。有条件者尽可能行CT、MRI检查，从而正确地决定阻滞部位。术前最好能准备气管切开包、呼吸机、静脉通路及常用急救药品。

破坏性神经阻滞技术可将冷冻探头插进神经或神经节所在部位达到破坏神经之目的，但需要神经外科手术，而在癌症病人中难以应用。肿瘤科临床多采用苯酚或无水乙醇，其浓度在不同的部位是有区别的，见表3－17。

表3－17　破坏神经的药物浓度

纯乙醇的比重为0．79～0．81，低于脑脊液的比重1．01，而苯酚甘油混合物的比重为1．03，高于脑脊液比重并且不溶于脑脊液，故呈位置性沉积。因此，使用乙醇时，病人要采取适当的体位，使被阻滞的背根处于最高位置；使用苯酚则要让被阻滞的背根同阻滞平面持平。乙醇注射时可产生烧灼痛，以致病人难以维持适当的位置，这在治疗前需要和患者交代清楚，以争取患者的积极配合，同时也要做好相应的对症止痛解决措施，保证治疗的安全、顺利进行。苯酚在使用中患者无痛感，更易为病人所耐受。两种药物的疗效相近，成功率均在46%～61%。

①硬膜外腔神经阻滞术：让病人取侧卧位，患侧向下，进针时宜缓慢，遇到黄韧带可感到阻力，当进入硬脊膜外间隙时，阻力突然消失产生“落空感”。注射前常规采用悬滴试验或空气阻力试验，证实针尖在硬脊膜外间隙，再注入药物。

②蛛网膜下腔神经阻滞术：腰穿部位应在拟阻滞范围上两个节段中间处。病人取侧卧位，受累侧向下，进入蛛网膜下腔后将针尖退至腔隙的边缘，体位向后转动45°，注入药物，速度0．1ml／min，然后检查相应节段的皮肤感觉变化做体位调整，10～15min完成注药，再保持适当的体位30min。术后卧床24h。使用苯酚时，颈胸部位注药不超过1ml，腰部0．5～0．75ml。有人认为氯甲酚（chlorocresol）疗效优于苯酚，其作用较缓，并发症少，适用于苯酚治疗失败者。无水乙醇一般先给0．5ml，必要时可增加剂量，但总量不超过1．5～2．0ml。注药时有的病人感到局部短暂的剧烈疼痛，应事先向病人说明，以免病人在治疗过程中变换体位。无效者可在2周后重复进行。

③骶神经阻滞术：操作时让患者取俯位，下肢外展内旋，髂骨下垫枕头使骶部抬高。穿刺针和皮肤成70°～80°。穿透骶尾筋膜时会有“落空感”，然后针头抵骨板，针尾下降20°继续进针少许，再注入药物。

破坏性神经阻滞术与其他止痛手段的优劣至今尚缺乏系统的研究比较，但可以明确：神经破坏性阻滞的效果不是永久性的，如苯酚做神经破坏性阻滞，有效时间自数小时至数月，平均仅3～6个月。其疗效和结果还有待于进一步扩大研究和比较。