认知－行为治疗

认知－行为治疗是在心理咨询、精神分析的基础上，针对患者存在的心理异常或错误认知进行必要的行为矫正。就疼痛而言，其主要目的在于引导病人对疼痛的控制感。

1．认知疗法　着重点在于知觉和思想过程。调查表明，公众心目中的癌症疼痛程度比实际要较高估计得多，病人常先入为主地认为癌症疼痛最为剧烈且难以避免，这些想法固然与病人听到或看到过终末期患者的疼痛有关，也与晚期癌症病人确实大多有疼痛且往往没有得到有效治疗有联系。应当让病人认识到，疼痛与原发病不是简单的一对一关系，并非疼痛愈重病情就愈危险，只要把疼痛的情绪成分与躯体疾病分开，疼痛的体验就可以明显减轻。不要总想着疼痛，不要总想抗拒痛，否则会反应性地增加肌肉紧张或痛的情感成分。对于手术等可以预期的疼痛，预先把操作过程和将要经历的感受告诉病人，会明显减轻他们的术后疼痛。

肿瘤病人经常生活在对疾病的担心之中，而恐惧会加重疼痛，他们可能要求多于实际需要的止痛药来“麻痹”自己，而对于疼痛的评价目前临床上仍然主张以患者的疼痛主诉为准，这样就可能在两者之间产生所谓的评价“矛盾”。对这一部分患者，认知疗法尤其重要，应设法让他们认识到疼痛与疾病之间的关系不是直接、必定的线性关系，耐心地解释疼痛的发生不一定会恶化，不一定像他们预料的那样严重，就他的疼痛而言并不是完全无计可施的，不仅治疗的办法很多，他本人就能做许多预防或减轻疼痛的事情。

2．行为疗法　如果认知疗法不能奏效，可进一步采用行为治疗，如生物反馈疗法、音乐疗法、想象疗法、松弛疗法、分散和转移注意力、催眠疗法、系统脱敏疗法、躯体分离疗法等。

（1）生物反馈疗法：“反馈”一词是由控制论的创始人Weiner提出的，反馈系统有三个部分，即控制器、控制对象和反馈原件，在生物体内也不例外。电子生物反馈疗法简称生物反馈疗法，目前临床常用的有肌电生物反馈、心电生物反馈、脑电生物反馈、血压生物反馈、手指皮温生物反馈和皮肤电生物反馈等，它们的基本原理相同。

生物反馈疗法应用于下列疾患有较好效果：紧张性头痛、痉挛性瘫痪、睑痉挛、胃肠运动过度、失眠、哮喘、痉挛性斜颈、偏头痛、雷诺病、高血压病。对癌症疼痛综合征，如指征掌握得当，也可获得一定效果。其优点是无损伤、无痛苦，能充分调动病人和疾病作斗争的主观能动性，感觉到自己有能力控制自身的生命活动而减少或消除焦虑抑郁。缺点是这种疗法只能作为辅助手段，应用范围有一定局限，对重度的癌症疼痛常无能为力。临床上选择再训练性肌电图生物反馈疗法和松弛性肌电图生物反馈疗法较为多见。

（2）音乐疗法：现代医学认为，免疫系统要正常工作，前提就是神经系统、内分泌系统和免疫系统之间的精细平衡。其中免疫系统和内分泌系统受情绪的影响甚大，如果精神紊乱，心情压抑，造成两者功能紊乱，必然殃及免疫系统。音乐可以吸引病人注意力，有助于病人分散对疼痛的认知。使精神和心理活动趋向于和谐，音乐的不同旋律、调性、速度，通过人的听觉器官传入大脑皮质后，刺激神经，对心血管系统、消化器官、内分泌系统、骨骼肌紧张度等，都有良好调节效应。此外，音乐作为一定频率的机械振动，作用于人体之后，使人体产生共振，可使各器官节奏协调一致。

（3）想象疗法：鼓励患者想象以往生活经验中或未来的美好场景，想象体内的白细胞正在消灭肿瘤细胞，自己的病情在医生的帮助下正在好转，总之是要千方百计地树立战胜疾病的信心。只要意识清醒，想象疗法就可以进行。

（4）松弛疗法：包括被动性松弛、渐进性肌肉松弛，也有人把音乐疗法、催眠疗法归为松弛疗法。

（5）催眠疗法：对催眠很难下确切的定义，不太严格地讲，催眠是一种迷睡状态，在这种状态下，受试者的注意力高度地集中于催眠师，而对其他刺激物的注意显著减弱。被催眠后，在适当的暗示下，人能接受刀割或烧灼而不感到疼痛，催眠可以自我进行，当事人深度的冥想或长时间地将注意力高度集中到内在的情感、思维或意向上，也可以导致催眠止痛状态。这时，当事人的痛觉阈和痛耐受阈显著升高。

不是所有的人都能被催眠。在全体人群中，约有30%的人能达到深度催眠状态，30%能达到中度催眠状态，30%能达到轻度催眠状态，其余10%的人不敏感。早就有人试图用催眠疗法控制癌性疼痛，但大多数为零星报道。Spiegel等曾设计一个较为严密的试验：将乳腺癌病人随机分成心理支持组、心理支持＋自我催眠训练组、对照组，结果显示，心理支持＋自我催眠组减轻疼痛最明显，心理支持组次之，对照组最差。催眠疗法止痛的原理，推测可能是：从认识上去除疼痛，或以另一种感觉（如压力感）代替疼痛感；改变疼痛的意义，不把它视作致命的威胁；增加痛的耐受力；把疼痛部位与意识分离，让疼痛在身体里的位置降到最小。

（6）系统脱敏疗法：主要用于预期出现的焦虑，在癌症疼痛治疗中很少应用。

（7）躯体分离疗法：这种方法主要在于控制思想，坚信疼痛并不意味着身体的直接损害。具体操作可让患者想象疼痛并不是自己身体的一部分，或者想象疼痛感觉能像热一样从一个病灶转向另一个病灶，然后流出体外。

（8）暗示及安慰剂疗法：语言、药物都可以作为暗示治疗。医务人员的从容、信心和耐心会给病人以安全感，能使病人相信自己的病情在这样一位有经验的医生的治疗下会获得好转或痊愈。个别病人可以进行手术暗示，如患者反复诉说腹部长了肿瘤，而客观上并没有肿瘤的证据，可考虑在腹部做一切口，并不切开腹膜，把从别的患者身上取下的肿瘤拿给患者看，让其确信肿瘤已从其腹部切除，疼痛也即消失。

需要指出的是，不少医师在使用止痛药时习惯于先用小剂量，无效时再加大剂量，这对于控制癌症疼痛不利，因为这会使病人不相信该药。应当在一开始就以足够剂量的药物止痛，然后逐步调整或减少到更合适维持剂量。

可以鼓励病人使用自找暗示，如想像某种疗法对自己一定有效。安慰剂本质上即属于暗示疗法。根据Shapiro所下的定义，安慰剂是“在任何治疗过程中故意安排的只对治疗起非特殊作用的措施”。因此，安慰剂的范围包括所有的医疗手段，而不仅仅限于无治疗作用的药片。安慰剂对疼痛的疗效最为肯定，Beecher观察1　082例疼痛病人，35%可被安慰剂缓解，疼痛程度可被减轻50%。安慰剂有效病例的特点是：病情的主观改善高于客观检查；医患关系的好坏在很大程度上影响疗效；病人希望获得某种特殊疗效药物的心情愈迫切，疗效愈好；对某种安慰剂期待时间越长疗效也越好；安慰剂与被模拟的药物一样，不仅有特定的疗效，而且有轻重不一的主观和客观毒性反应；有意或无意地渲染安慰剂模拟的对象，可以加强安慰剂的效果；安慰剂有效持续的时间较短。

安慰剂有效的患者一般具有以下个性特征。①社会和个性特征：虔诚的信教者；多愁善感；健谈，社会适应性强；受教育程度差或反之受过较高教育；女性较男性多。②对待疾病和医生的态度：主诉多，但多半是无生命危险的症状；自备保健药品多；价格较高的药物、检查手段或技术较为复杂的诊疗措施更容易使患者感到疗效；发生焦虑和抑郁的比例高。

谨慎而有选择地使用暗示及安慰剂，可能对某些病人有益，但如果把安慰剂用于鉴定病人疼痛的真伪和判断病人麻醉性止痛药的用量是否超过了实际需要，则是错误的做法，因为偶尔使用安慰剂完全可以收到很好的止痛效果。

认知－行为疗法具有一定的指征：疼痛为轻到中度；病人意识清醒，精神正常；有适当的体力。重度疼痛无法集中注意力，意识模糊或体力十分虚弱的患者，难以接受行为治疗。

癌症疼痛常有强烈的心理精神因素，但在应用心理－行为治疗时，适应证的选择、方法的具体应用、疗效的客观评价等方面，仍需做很多工作。心理－行为治疗可解决癌症疼痛的情感、认知、行为问题，可配合各种止痛治疗，减少止痛药剂量进而减少后者的副作用，但不可能完全代替止痛药物或止痛手术。

癌症疼痛大多数属于慢性疼痛，且患者多为终末期病人，特别需要保持治疗的连续性，故需社区医务人员、社会工作者等广泛参与，目前我国尚缺少这样一套体系。但在癌症疼痛的心理治疗中，病人配偶、家庭、亲属、亲近的朋友具有重要作用，应注意让他们也参与到病人的治疗中来。

（高文斌　梁文波　高文仓）

参　考　文　献

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