感染并发症

1．原因与临床表现

（1）局部感染：局部感染的发生主要见于导管穿入点的皮肤，其次为导管尖端周围血管壁。

（2）全身感染：也即导管性败血症。TPN期间出现发热、败血症是一严重并发症，有些病人的治疗即因此而中断，更重者可危及生命。TPN病人发生导管感染是指TPN支持期间出现无其他原因的发热、寒战；拔除导管后症状消除可减轻；导管尖标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致。

发生感染并发症的微生物来源是：①营养液及配制过程中的污染；②输液管道；③沿导管窦道、裂隙的感染；④病人原有菌血症；⑤肠道细菌易位。

TPN病人出现发热时应进行鉴别诊断，以除外TPN外的原因，如切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染以及营养液的热原与过敏性反应。

TPN并发败血症的症状较明显，不难被发现，发热一般在38．5℃以上，且有间断发作性的寒战，每4～8h1次。在原有发热的病人，体温可更高一些。临床上，当高度怀疑有败血症或发热与TPN输注有关时，应果断地实施拔管。管端、静脉血、营养液等均需要取送培养。有时虽未能获得阳性培养的结果，但是，导管拔除后，发热得以控制，证明发热与导管有关。值得注意的是，当疑发热与导管有关时，本应及时拔管，但有时考虑到再次插管的困难，希望能多保持几天，或是想得到进一步的肯定，证明与导管有关后再拔管，结果使感染加重，或导致脓毒血症的发生。虽然近年来有报道对导管感染采用抗生素治疗而保留导管，但是，在有再次置管的条件下，拔管还应是第一选择。

导管感染的临床症状有以下特点：①发热伴有寒战；②在拔管前发热与寒战呈持续间断性发作；③发热在导管拔除后8～12h逐渐消退。但也有少数病例发生与导管有关的感染时，仅有低度发热而无寒战。

导管败血症在及时拔管处理后，死亡率较低，当然，处理不及时或不当，也可引起病人的死亡。在应用TPN过程中，如有原因不明的发热，或疑有导管感染时，应采取积极的治疗措施。

2．感染的治疗

（1）全面检查病人，拍X线胸片，进行有关细菌培养，如分泌物等。

（2）停输静脉营养液并取送标本进行真菌与常规细菌培养。

（3）拔管前经导管抽血送培养，拔管后，在无菌操作条件下切取导管尖送培养，同时从周围静脉采血做培养，所有标本均做真菌与细菌两种培养。

（4）拔除所有静脉与动脉内导管，并建立周围静脉通道，输入等渗葡萄糖与盐水，以防止反跳性低血糖症直至发热消退，但并不需要高浓度的葡萄糖液。

（5）如需继续进行肠外营养支持，在24～48h后可再行腔静脉置管，并可按以往的处方给予营养液，如在48h内恢复输注高糖溶液，病人并不需要有一适应过程。再次插管需在24～48h后进行。一方面是发热的原因可在48h内澄清，另一方面也可避免新插入的导管又成为感染源。拔管后病人的体温得以下降，如仅为导管感染可不必给予抗生素，如体温不降，可根据培养的结果给予抗生素，发热是由于导管外的原因所致则应给予相应的治疗。肠外营养治疗暂停24～48h，并不致影响病人的疗程。如有需要，可从周围静脉继续营养支持。

3．预防　预防性措施主要包括五个方面：

（1）针对皮肤入口处微生物侵入的预防：①要求皮下组织隧道（皮肤入口处与血管入口处之间的距离）达10cm左右；②使用涤纶套静脉导管，皮下植入的涤纶纤维能与周围组织产生肉芽性粘连，既能防止导管滑动，又能阻断导管周围窦道间隙，能有效防止细菌进入。

（2）针对营养液及输液管道来源的微生物：应用终端滤器，能有效地阻拦细菌与真菌，但是，它降低了输液速度，而且脂肪乳剂颗粒不能通过，因此，目前主张用1．2孔径的滤器，既能有效地阻拦细菌及真菌，又不影响输液，脂肪乳剂颗粒能顺利通过。

（3）针对环境来源的病原体污染，推荐应用3L输液袋：其意义有两个方面，一是3L袋在滴输过程中不需进入空气，二是将所有营养成分混在一个容器内，据测定病原菌的生长较单纯脂肪乳剂中为少，葡萄球菌不能生长，白色念珠菌及大肠杆菌的生长也受抑制。

（4）针对体内原有的感染灶作积极治疗：如对脓肿的切开引流，有效抗菌药物的应用等。

（5）考虑到在TPN期间有肠道细菌易位的可能，有人建议应用谷氨酸胺，以维持肠道屏障的结构与功能。