代谢并发症

（一）糖代谢紊乱

发生疾病状态时，如感染、肿瘤、烧伤、创伤等应激情况或是在婴幼儿、老年病人，糖的耐量下降，就可能出现高血糖症。

1．发生原因　主要包括：①快速输入高糖液；②胰岛素分泌量不足，如糖尿病、胰腺炎或胰腺切除术后；③“胰岛素阻抗”见于严重应激时；④高糖因素存在，如肾上腺皮质激素升高、肝脏疾病、胰高血糖素血症、糖利用受限。

不论何种原因导致的高血糖，如不能及时控制，血糖骤然升高，将继高渗性利尿之后，产生高糖高渗性非酮性昏迷。

2．治疗　本病的治疗重点是：①快速输入低渗或等渗盐水；②纠正酸中毒；③注意钾离子的补充；④注意降糖速度；⑤监测离子、血糖、血气。

（二）必需脂肪酸缺乏症

在应用葡萄糖、氨基酸系统营养液的病人中，如未补充脂肪乳剂，可以出现必需脂肪酸缺乏症。预防和处理最有效的方法就是输入脂肪乳剂。

（三）与输注氨基酸液有关的代谢异常

1．血浆氨基酸不平衡　正常成人血浆氨基酸浓度有一个已知的值，如苯丙氨酸89±20μmol／L，为了对每一个个体在某一个疾病时期提供较理想的氨基酸液，已有了一些有意义的探索，个体化氨基酸配方支持研究是其中重要的一项，另外，适合于严重感染病人的氨基酸配方也已有希望投入到临床使用。

2．高氨血症　早期应用的水解蛋白液中有较高的游离氨，较易发生高血氨症，现用的结晶氨基酸液含氨量低，但仍可致婴儿血氨升高。有报道成人TPN时血氨升高直接与氨基酸液输入速度成正比。精氨酸在氨转换为尿素的Kreb循环中具有重要的作用，精氨酸不足可产生高氨血症。因此，在危重病人或营养不良者，应测定血氨值，必要时加用精氨酸静脉滴注。

（四）电解质及酸碱平衡紊乱

1．酸碱失衡　主要讨论TPN期间的代谢性酸中毒。代谢性酸中毒常由混合性因素所引起，但下列因素与TPN有关：①营养液中有可滴定酸；②阳离子氨基酸，如精氨酸、赖氨酸、组氨酸等，或者含硫氨基酸，如蛋氨酸、半脱氨酸等代谢后会产生氢离子；③氨基酸以盐酸盐的形式作为原料时，氯离子较高，输入这种氨基酸溶液时，有可能出现高氯性酸中毒；④遇感染、应激等情况或肾功能不良时。前者会促使糖原异生，使得血糖增高，同时，由于感染的发生，周围组织灌注不良，糖的利用受限，且有无氧酵解、乳酸增高等现象，血pH降低。而后者则使肾小管排氢离子障碍，碳酸根离子排出过多。

对代谢性酸中毒的预防包括两个方面：一是将高糖的一部分热量由脂肪代替供能；二是生产氨基酸时，将盐酸盐改为醋酸盐。

对TPN合并代酸的处理应是输入碳酸氢钠、治疗感染等合并症，同时减少输入糖的组分。

2．电解质紊乱

（1）低钾血症：原因主要包括高浓度葡萄糖的输入，使得细胞外钾离子进入细胞内增多；机体合成代谢亢进，钾离子需要量增加；高渗性利尿使得排钾增加；由于各种因素所致的补充钾离子不足。

（2）低磷血症：血磷主要指血中的无机磷，磷缺乏的主要原因是细胞外向细胞内转移增加，也多见于高浓度葡萄糖的输入、碱中毒；肾清除率增加，合并低镁血症、低钾血症、代谢性酸中毒以及磷的补充量不足。

当血磷低于0．32mol／L时，即出现相关症状。表现为咀嚼、活动关节、颈部运动及深呼吸时感到肌肉软弱，上肢可出现抖动、震颤或有舞蹈动作，口周或肢体末端麻木、肌腱深反射消失，也可出现瞳孔不等、神志恍惚、恶心与过度换气及长骨剧痛等症状。实验室检查有血肌酶增高，血小板和红细胞脆性增加，出血倾向。对于低磷血症的发生，强调要在TPN支持期间做必要的补磷，视血磷结果进行调整。

（3）低镁血症：镁在体内是含量占第四位的阳离子，是一值得重视的阳离子。成年人体内含有1　000 mmol的镁，60%与骨紧密结合。其余部分分布在软组织中，尤以肝与横纹肌的含量为高，且主要在细胞内，细胞内镁的平均浓度为11．4mmol／L，仅次于细胞内钾的含量。正常人每日需口服0．15～0．17mmol／kg镁才能维持平衡，在全小肠和部分结肠中被吸收，天然食物中含有镁，绿色蔬菜中含量较多，肉和乳制品中镁也不少。饮食中多余的镁吸收后经肾排出，一般情况下，尿中镁的排出量为2～5mmol／d，仅少量从粪便排出，摄入量不足时，肾排镁量明显下降。

镁离子对许多与细胞代谢有关的酶系统的活性甚为重要。它是氧化磷酸化的一个辅助因子，能稳定DNA、RNA与核糖体等大分子的结构，在蛋白质合成时，它帮助RNA与核糖体的结合，镁还参与高能磷酸根的转送与形成ATP。镁离子能降低缺血性心脏的激惹性与改善冠状动脉的血流。镁缺乏时，可伴有早期线粒体与肌小体损害及明显的心肌坏死与钙化。低镁血症的发生和低钾一样，也可以加重洋地黄类药物的毒性。镁离子对心血管系统和神经系统具有抑制作用，它使运动神经肌接头处减少诱发性乙酰胆碱的释放。所以，可以认为镁离子阻滞了神经肌接头的传导，这一阻滞可被钙离子所拮抗。低镁、低钙均可增加神经肌肉的兴奋性。

常见低镁血症的临床表现主要包括：Trousseau征阳性，也可有Chvostek征阳性，或是出现明显抽搐伴有剧痛的手足痉挛，还可有局部肌肉收缩、震颤、周身性肌肉僵硬、反射减弱、步态失调、头晕、肌肉软弱、忧郁、暴躁、精神行为、表情淡漠、恶心、呕吐等。临床上主要依赖血镁水平与血钙水平的测定与低钙血症相区别。心电图上，镁缺乏患者伴有ST段低平，心前导联T波倒置，而低钙则出现QT间期延长。临床上对于低镁与低钙的鉴别相对较为重要，并且只有补充相应的离子以后才能解除相应的临床症状。

应用完全肠外营养的病人，常因疾病消耗或营养不良、胃肠道功能障碍而摄入量不足，而呈饥饿或半饥饿状态，既有其他物质的缺乏，也有镁的缺乏。应预防镁缺乏症的产生，适当补充镁盐，常用的是硫酸镁，当出现抽搐样发作时，可以在10min内静脉输入10%硫酸镁10～20ml，或2～5g硫酸镁加入500ml葡萄糖液中缓慢滴入，并可适当加入钾、钙、磷等电解质，在1～2h滴完。

（五）微量元素缺乏症

近年来，对微量元素的重要性有了较多的研究，TPN应用于临床后，由于较长时间从肠外补充提纯的营养物质，微量元素缺乏的症状也逐渐得到了临床上的认识。

1．锌缺乏　在人类，锌是一重要的微量元素，在许多金属性酶中具有重要的代谢作用。锌缺乏，在TPN病人主要见于下列三种情况：①TPN液中锌供给不足；②胃肠道丢失太多，如肠外瘘；③体重迅速增加，机体处于合成代谢期，血锌向细胞内移动增加。锌缺乏特征性的临床表现是皮肤损害，先在鼻唇沟区、唇周有湿疹样疱疹，后延及四肢、会阴及躯干部。此外，尚有脱发、腹泻、表情淡漠、智力下降、中枢神经系统障碍等。

对锌缺乏的补充有两种方法，一是静脉应用锌制剂或复合微量元素制剂，如安达美；二是对可以口服的病人，给予硫酸锌口服，能有效地纠正锌缺乏症。

2．铜缺乏　铜与锌一样，是人类一重要营养物质，它与正常的血液形成有关。长期应用不含铜的TPN时，会出现缺铜症状。间断输入全血或血液制品，如血浆等亦不能满足机体的需要。有肠道疾病的患者更易发生低铜血症，低铜的症状多出现在应用无铜TPN支持的1个月以后。主要表现是贫血与中性白细胞下降。临床补铜一般不宜过多，对于高度应激、铜储备不足和（或）有大量胃肠外疾患的TPN病人，可以每日在TPN配方中加铜2～4mg。对胆道阻塞的病人补铜要慎重，因为铜主要经胆汁排泄，铜在体内蓄积，会引起组织铜沉着并致肝肾毒性的发生。

3．铬缺乏　铬称为葡萄糖耐量因子（GTF），是胰岛素发挥作用的重要辅助因子。一般成人体内铬总量为6mg。铬缺乏时，可以发生周围神经病变及糖尿病表现。目前，国内也有类似的制剂供应。

4．硒缺乏　硒参与维持心血管系统的结构与功能。缺硒后可以引发谷胱甘肽过氧化酶（GSHPX）活性下降。

（六）维生素缺乏症

1．叶酸缺乏　叶酸缺乏症可以在TPN后5周出现，表现为巨细胞性贫血以及出现核过度分叶的白细胞，TPN液中甘氨酸含量过高可能是导致叶酸缺乏的主要原因之一，这主要是因为甘氨酸转换成丝氨酸的过程中需要消耗大量的叶酸参与。

2．维生素A缺乏　病人出现夜盲症，视杆细胞功能丧失。维生素A肌内注射可以纠正。TPN液长期放置于聚乙烯袋中，维生素A破坏明显，因此，最好现配现用。

3．生物素缺乏　TPN几个月后出现精神抑郁，谵妄、皮炎、苍白、感觉异常、恶心呕吐，每天静脉内应用300μg生物素后得以纠正。引起生物素缺乏的主要原因：①供给不足；②小肠上皮功能障碍使肠菌合成的生物素不被吸收；③抗生素对肠菌的抑制。

4．维生素E缺乏　维生素E缺乏时会引起血小板高凝状态，因此，补充维生素E可帮助预防血栓形成。

5．肉毒碱缺乏　肉毒碱在TPN治疗20～40d可在正常范围，以后有所下降。肉毒碱浓度下降会引起肉毒碱酯化酶的缺乏，而导致脂肪肝、脂肪肌、生酮功能下降以及发生神经症状。

（七）TPN的其他并发症

1．肝胆系统异常　肝在全肠外营养时所处的环境及功能状态与进食情况下比较是不完全相同的。进入肝的营养物质的形式、比例以及在肝门静脉与肝动脉血流中的比例、与淋巴系统的分流（如乳糜管）情况，随营养物进入肝的胰岛素、胆囊收缩素等激素的浓度等，在TPN情况下不可能达到正常机体的完美程度。这就有可能造成肝损害，出现早期肝硬化及淤胆性胆囊炎。主要症状包括右上腹痛、发热、黄疸、胆囊肿大等。此外，在单纯用糖供热量或非蛋白质热量供给过多时，还可见到肝细胞的脂肪性变。当TPN并发淤胆时，胆囊呈弛缓状态，胆囊直径增大，因此，B超也是常用的诊断手段之一，但是特异性较差。

由于对TPN导致肝胆系统损害的原因及机制尚不完全了解，因此，也没有确切的治疗及预防手段。通过降低TPN配方中的非蛋白质热量的方法，在动物实验及临床研究中都已证实能在一定程度上减轻或预防淤胆的发生。由于考虑到淤胆可能与胆道系统功能弛缓有关，中医针刺阳陵泉，也可以有效地减轻胆汁郁积，另外，缩胆素的应用也有一定的效果。对感染，尤其是腹腔内感染的有效控制，对肠道屏障结构与功能的维护来预防淤胆的发生，也已经有了有意义的探索。

2．肠道屏障受损　食物的消化吸收有赖于胃肠道及其他消化腺的正常的功能，而肠道黏膜等结构与功能的正常又依赖于正常的食物刺激。长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。TPN的病人，由于长期禁食，肠道屏障就有这种改变，谷氨酸胺被认为是肠黏膜细胞的主要能量物质，在维持肠道结构和功能上有重要作用。TPN液中增加谷氨酸胺，可以使得空肠黏膜增厚、绒毛增高、数量增多。此外，肠道黏膜屏障的结构与功能减退，还可能与肠细菌易位，与导管败血症有关。

对TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治，目前认为有两个办法，一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量，二是在TPN期间应用谷氨酸胺。