案例简介
患者男性，28岁，某部士官。因左侧鼻塞伴头痛3年入院，2001年患者因被汽车摇把打伤鼻部后出现左侧鼻阻，头痛，以左侧头顶部为主，无明显规律，感冒时加重，不伴嗅觉减退，门诊以“鼻中隔偏曲”于2004年9月16日入院，查体：外鼻无畸形，鼻中隔向左侧偏曲，可见一嵴突，与左侧下鼻甲相触，右侧下鼻甲代偿肥厚，麻黄素反应不敏感，于9月24日在局麻下行鼻中隔偏曲矫正术、右侧下鼻甲部分切除术，9月26日取出鼻腔填塞指套、纱条，9月30日出院。术后逐渐出现左侧鼻塞、伴头痛、头晕，吸气时鼻鸣，晨起出现鼻出血，于2006年11月以“鼻中隔穿孔”收入院，查体见鼻中隔前端黏膜有一直径1cm穿孔，于2006年11月21日行经唇龈沟进路鼻中隔穿孔阔筋膜修补术，取大腿阔筋膜采用夹层法置入穿孔周边两侧黏膜内，创面用耳脑胶粘合，明胶海绵覆盖，凡士林纱条填塞两侧鼻孔，术后给予全身及局部抗感染、活血、改善微循环治疗，术后2天取出鼻腔填塞纱条，并给予红霉素眼膏及湿润烫伤膏涂抹双侧鼻中隔前端，术后1周检查发现，鼻中隔穿孔修补后中心位置黏膜生长欠佳，呈白色，为防止坏死再穿孔，给予活血化瘀、中药生肌等治疗。最终依然再次穿孔。半年后复查发现鼻中隔前段仍有穿孔，直径0．5cm左右。此时患者提出争议，要求赔偿。因为是军队患者，后送上级医院，并于2007年3月采用颞肌筋膜再次行穿孔修补手术，手术最终成功。患者返回部队训练。
经验教训
1．该患者因鼻骨外伤引起鼻中隔偏曲，存在鼻中隔软骨膜和鼻中隔软骨粘连问题，分离两侧软骨膜时导致穿孔损伤的可能性较大。因此，手术中更要耐心细致。手术中如果一侧黏膜破损，就要尽量保护对侧黏膜，必要时修剪切除的软骨重新放回，以防止发生穿孔。此外，对于严重的鼻中隔偏曲患者，对棘突处黏膜的分离，应先把棘突周围黏膜分开后再分离棘突黏膜，同时注意从鼻孔内观察中隔黏膜情况，尽量采用带吸引功能的鼻中隔剥离子以减少出血造成的视线不清。
2．手术后换药要及时，以免术后感染引起局部黏膜坏死，或者术后鼻腔粘连，导致分离黏膜时损伤引起穿孔。
3．避免粗暴操作，加强术者平时基本功训练，达到动作熟练有序，稳中求快。争取一刀切透鼻中隔黏软骨膜并不损伤软骨。
4．鼻中隔穿孔的修补问题。修补多采用颞肌筋膜或阔筋膜，植入穿孔处经过分离的两侧鼻中隔黏软骨膜中间，重叠部分要保持3mm以上以利移植片存活。术后填塞物塞入鼻腔的压力不能过大，以免影响血液循环导致移植物坏死。
（金 娜 马力学）
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