案例简介（媒体报道）
2000年11月11日，记者张某因误咽鱼刺到南京市某医院就诊，医生予食管钡剂检查后，初步诊断：“食管损伤？”，给予抗感染等治疗。11月13日张某到该院复诊，医生建议其做食管镜检查，检查见“食管下段近贲门处有一扁细鱼刺样异物，予取出但异物滑脱”，拟再次检查时，遭拒绝。医生嘱继续服用消炎药、随诊。11月18日19：50张某由其妻邓某陪同又到该院“五官科”急诊，20：00时被转至外科就诊，外科给予“好得快”1支。因前几次治疗效果不显著，11月23日张某再次到该院门诊，医生建议患者行“纤维喉镜检查，摄X线全胸片，食管镜检查”，但食管镜检查遭张某拒绝，医生遂嘱其住院治疗。11月24日张某入住该院，入院时体格检查情况尚好。11月25日经医生再三动员，张某做了纤维喉镜检查，当医生准备将纤维支气管镜伸入其食管检查时，遭患者拒绝，医生拟向其家属交待病情，亦被拒绝。11月26日晨，患者在做雾化吸入治疗时突然口吐鲜血倒地，经抢救无效死亡。11月28日南京市公安局法医中心出具张某尸检报告，病理诊断为：食管第二狭窄左前壁急性出血性溃疡伴出血和血栓样物形成——符合食管穿孔……。2001年6月11日江苏省医疗事故技术鉴定委员会出具了张某医疗事件技术鉴定报告书，报告分析意见：……食管异物致食管炎，继发穿孔、纵膈炎（主动脉炎）、食管－主动脉瘘，大出血死亡……。医院对首诊钡透报告未引起足够重视，处理不充分，治疗中未禁食，对病情发展潜在的凶险性认识不足；未作出进一步确诊检查，病历书写也欠规范。诊疗中存在严重医疗缺陷。鉴定结论：本事件不构成医疗事故。
张某死亡后，其妻邓某及其父母与某医院就赔偿问题多次协商无果，遂于2001年9月18日提起诉讼，要求某医院赔偿医疗费1 349．12元、鉴定费1 800元、丧葬费3 000元、死亡赔偿金54 000元、被抚养人生活费74 000元、交通通讯费10 282．4元、精神损失费400 000元，合计544 431．52元，并承担诉讼费用。
审 判
秦淮区人民法院经审理后认为，经医疗事故技术鉴定委员会鉴定为医疗事故的，医疗单位应当承担民事责任。经鉴定属于医疗意外或者难以避免的并发症的，医疗单位不承担民事责任。如果造成不良后果的主要原因是病人及其亲属不配合诊治，同时医疗单位也有过错的，则根据各自的过错程度认定双方应承担的相应民事责任。张某医疗事件虽不构成医疗事故，但被告医院在诊疗过程中存在严重医疗缺陷，对该事件应承担大部分民事责任。张某多次拒绝再做食管镜检查，也有过错，应承担小部分民事责任。
原告要求被告医院支付丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金、被抚养人生活费的诉讼请求，法院按上述责任分担原则予以支持；要求支付医疗费、交通费的诉讼请求，法院支持了其中属于张某本人的医疗费及原告奔丧必要的交通费用；要求支付住宿费的诉讼请求，因原告提交的住宿费票据并非原告住宿所产生的，法院驳回了该诉讼请求；要求支付餐费、文印费、邮寄费、通讯费的诉讼请求，于法无据，法院未予认定；要求支付精神损失费40万元的诉讼请求，因死亡赔偿金是精神抚慰的表现形式，故驳回了精神损失费的诉讼请求。因被告医院在诉讼前已支付原告10 500元，庭审时三原告亦表示认可，故扣除该笔费用后，法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第九十一条，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款及有关民事法律政策，判决：被告医院支付三原告医疗费、交通费、丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金合计107 782．01元。分别支付死者父亲张某、母亲王某被抚养人生活费10 240元和12 160元。
评 析
这是一起因医疗过错引发的人身损害赔偿纠纷，审判实践中，对医疗侵权行为引起的损害赔偿，适用过错责任原则。医疗侵权行为一般应当具备四个构成要件：①存在违法医疗行为，通常表现为误诊、不当处方等；②医疗行为造成了损害，如病人死亡、残疾等；③医疗行为与损害结果间有因果关系；④医疗机构在诊疗中存在过错。法院经庭审调查并结合原、被告所举证据，认定了下列事实：①张某在医院治疗时死亡；②医院作为专业医疗机构，未尽到法定义务，对张某病情发展的潜在凶险性认识不足，治疗全程均未禁食，致张某从食管损伤发展为食管炎，继而引发大动脉穿孔死亡，医务人员在诊疗过程中存在着疏忽和懈怠的过失行为；③从首诊到死亡的15天时间里，医务人员一直未能确诊张某为食管炎，贻误了最佳治疗时期，该过错与张某最终死亡是有直接因果关系的。根据认定的上述事实，法院认为被告医院对张某死亡是负有责任的。
被告医院以“患者不配合治疗，不愿再次做食管镜检查，以致不能确诊”提出抗辩，认为张某的死亡其个人亦负有一定责任。对损害后果的发生张某是否也应承担责任，成为本案审理的焦点。一种观点认为，张某作为一般病人，不了解医学上诊疗护理的基本知识，对医疗操作规程、注意事项更是一无所知，医务人员应以其专门知识和技能为病人提供服务的，作为有专业知识的医务人员都认识不到张某病情的凶险性，未予明示，则张某惧怕痛苦不愿再做食管镜检查，不能认定是张某的过错，张某对其死亡后果不应承担责任。另一种意见认为，患病是一个动态的过程，医学技术发展到现代，有效、准确的检查、治疗方法不断推陈出新，很多疾病光凭医务人员的专业知识和技能，不借助于先进的检查方法，是无法确诊并对症治疗的。张某所咽鱼刺（动物的组成部分）不是金属物品，用透视、钡剂等检查方法无法查出，而食管镜检查是目前国内确诊这种食管损伤最直接、最适当、最准确的方法。张某在第一次食管镜检查未取出异物的情况下，坚决拒绝再做，医务人员又不能强制侵入其身体为其检查，加之其主诉的时好时坏的病况，确实给医务人员确诊病灶并对症治疗造成极大障碍。张某违背了与医务人员积极配合治疗的义务，其行为与损害后果的发生有一定关系，张某对该医疗事件应承担一部分责任。法院最终采纳了第二种意见，认定第一医院承担大部分民事责任（80%），张某承担小部分民事责任（20%）。
经验教训
食管镜检查应尽早施行。尤其是锐尖的异物，包括金属和非金属异物。否则，随着身体器官的活动，可能促进异物向身体深部器官组织刺入，引起食管穿孔、动脉破裂出血、感染、气胸、纵隔气肿等。最好急诊取出异物。
异物进入食管应该禁止饮食。若存在侥幸心理，希望借助吞咽食物促进异物进入胃内以便排出体外，这种做法存在潜在危险。轻者，可能导致异物进入黏膜内，干扰了异物的发现和取出；重者，可能导致异物刺入血管，引起致命性大出血甚至死亡。
异物进入食管后，若暂时采用非手术治疗，应给予抗感染治疗，密切观察病情变化，防止糜烂性食管炎发生。
全麻下放入食管镜取异物，可以减轻患者的恐惧和痛苦。本例患者拒绝食管镜检查主要是惧怕痛苦，若能采用全身麻醉并告诉患者，完成食管镜检查取出异物，则可避免严重后果的发生。全麻检查时，医生也能更加从容地发现食管黏膜的细微损害。
（马力学）
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