案例简介
患者女，19岁。于2008年6月2日因梗阻性黄疸、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石入院。2008年6月5日在经气管插管全身麻醉下行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、胆肠吻合术。术后清醒后即出现声音嘶哑，呈持续性，术后2天发生饮水呛咳，无呼吸及吞咽困难，无咽部疼痛及发热。6月15日在门诊耳鼻咽喉科会诊，经电子喉镜检查提示“左侧声带麻痹”，于6月16日转入耳鼻咽喉科治疗。
电子喉镜检查显示：会厌无畸形，运动灵活。双侧声带运动明显不对称，闭合欠佳，左侧声带旁正中位，左侧杓状软骨向前外侧移位，固定。喉部无新生物，双侧梨状隐窝无占位性改变。甲状腺B超、胸部X线片未见异常，食管钡剂透视未见异常。
因患者手术后发生声音嘶哑，考虑可能：①由于全麻插管引起环杓关节脱位；②病毒感染引起；③麻醉插管后气囊压迫引起迷走神经麻痹。局麻下行左侧杓状软骨复位手术，共进行两次杓状软骨拨动手术，术后患者声音嘶哑症状逐渐缓解。患者家属认为声音嘶哑是在手术后才出现的，为麻醉插管所致，要求赔偿精神损失费及前期胆道疾病全部治疗费用。经反复协商后达成一致处理意见：杓状软骨脱位为手术并发症，患者手术前已经签署麻醉同意书，故不属于医疗事故，医院免除患者后续全部治疗费用，患者满意出院。
经验教训
1．医生书写的入院病历体格检查部分应该记载是否声音嘶哑。建议全麻手术需要气管插管的患者，术前常规喉镜检查以明确声带情况，是否术前已存在喉返神经麻痹，还是手术后出现的神经麻痹，防止纠纷发生。
2．本例患者的全麻签字单并没有注明发生杓状软骨脱位这一并发症，只是说“声带损伤”，原则上讲，两者不完全相同。一旦患者意识到这个问题，医方可能承担更大的责任。
3．对于插管困难的患者，要尽量选派有经验的麻醉师操作。插管过程中杜绝粗暴，一旦导管前端有阻塞感觉，要查明情况，麻醉科应配备困难麻醉喉镜，尽量挑起会厌在直视下进行操作。遇有小颌畸形、张口困难、颈部粗短、喉结严重靠前等患者，气管插管更加困难。此时，最好在电子或纤维喉镜或气管镜引导下，将气管插管与镜体连接起来一同进入，再慢慢撤出镜体。确保插管成功。
（金 娜 马力学）
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