案例简介
患者，男，74岁。因发现颈部包块1个月，生长迅速，疼痛10天，于2008年6月3日入院。入院后查体：右颈部锁骨上窝内可触6cm×7cm大小肿物，质硬，较固定，喉摩擦音（＋），电子喉镜检查可见：会厌扁平，运动好，双侧杓状会厌襞、室带光滑，右侧梨状隐窝外侧壁可见一菜花状肿物，约1．5cm×1．5cm大小，左侧梨状隐窝光滑，双侧声带光滑、无充血，运动对称，不受限。胸部X线示：①慢性支气管炎合并肺气肿；②右颈部占位建议进一步检查。肺部CT检查：①左肺局部纤维化；②双肺气肿；③肝脏占位，建议CT增强检查。颈部B超；双侧颈部多发低回声结节，考虑肿大淋巴结。腹部B超：①肝右叶实性占位，肝癌不能除外；②胆囊多发结石；③左肾结石。肝脏MRI：肝脏右叶囊肿。尿常规：尿糖（），结晶（＋），血糖正常。既往史：双耳神经性耳聋多年，且于2007年底车祸后右侧髋臼骨裂后卧床至今。患者入院后在电子喉镜下活检病理回报：右侧梨状隐窝鳞状细胞癌。临床诊断：①喉咽癌T3N2M0；②右颈部转移癌；③髋骨骨裂；④胆囊结石；⑤肾结石；⑥慢性支气管炎；⑦肺气肿；⑧肾性糖尿；⑨神经性耳聋（双）。
患者病变局部未发现远位转移的迹象，可以手术，但考虑患者年龄较大且合并的疾病又比较多，且已卧床4个月，心肺功能较差，对手术的耐受能力较差，请患者及其家属慎重考虑是否手术治疗，患者及其家属慎重考虑后要求手术治疗，并在术前知情同意书上签字。2008年6月13日上午9时在全麻下行气管切开术、梨状隐窝肿瘤切除术、右侧根治性颈淋巴结清扫术。手术历时6小时，手术中患者生命体征平稳，术中输血400ml。术后第4天（2008年6月17日）凌晨4：00患者突发昏迷并出现呼吸困难、血氧饱和度70%～93%。8：00出现双侧瞳孔对光反射减弱，血压184／85mmHg，脉搏180次／分，呼吸44次／分。给予紧急心肺复苏等抢救措施，病情无明显好转。与患者家属交代病情，考虑有合并颅内出血可能，建议患者做头颅CT检查以明确诊断。但家属经商量后拒绝检查治疗和抢救，要求出院回家，后果自负，签字为证。同时患者家属要求由我院派救护车护送回家，如果到家后出现临床死亡，则缝合气管切口。科主任同意后派2名医生护送患者出院回家。11点半到家，14：30临床死亡。
潜在的医疗纠纷及处理
1．本例患者年龄偏大，合并疾病有九种之多，且长期卧床，心肺功能较差，对手术的耐受能力较差，而此次手术创伤和风险性较大。针对患者的现有状况及手术的高风险性，向患者家属明确及详细地进行了交代，签署了手术知情同意书，同时向医院领导报告了此例手术，让患者家属早就有了思想准备，在患者手术后的第4天出现并发症进而昏迷时患者家属虽然难过，但并未对医院的医疗服务产生不满。
2．经过积极抢救治疗，患者病情加重，家属拒绝检查及继续治疗和抢救。按照当地风俗，人要死在家里，要求出院回家，后果自负。此时，为避免患者出院后家属与医院发生不必要的纠纷，要求患者家属签署同意书为证，从而为有效防止医疗纠纷发生奠定了基础。
3．当患者家属提出由医院的救护车护送回家，如果到家后出现临床死亡，按照当地风俗，保全完整尸体，要求给予缝合气管切口。我们及时满足了患者家属的要求，等于在心理上给予患者家属较大的安慰，让家属觉得我们医务人员如亲人一样。这种人性化服务，也是避免医疗纠纷的一个环节。
经验教训
此例患者如果术前的检查不详细，手术知情同意书交代不清楚，患者术后出现昏迷时家属会觉得很突然，怀疑是否手术出了差错造成患者病情危重，与医院发生不必要的纠纷。这时要求医方耐心细致的解释。作为一名耳鼻咽喉头颈外科医生，虽然临床工作繁重，也应做到认真、细致、谨慎、全面，时时换位思考，替病人着想。只有这样，才能有效地避免潜在的医疗纠纷的发生。
（娄丽娜 马力学）
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