案例简介
患者男性，32岁，部队干部，因右颈部肿块10年余，加重2年于2005年6月20日入院，患者幼时曾做右颈部血管瘤手术，10年前无明显诱因觉右颈部肿块复现复发，无任何不适，未在意。2年前始，局部肿胀明显，并伴疼痛，门诊以“颈部血管瘤”收入院手术治疗。自发病以来，病人无头痛、恶心、呕吐、面瘫等病史，精神可，睡眠、饮食、大小便正常。
查体：一般情况好，心肺腹无异常。右颈上部可触及一个5cm×6cm大肿块，未及血管细震颤。颈部彩超检查显示右侧颈部血管瘤。
2005年6月23日上午在全麻下行右侧颈部血管瘤切除术。切口起点位于乳突后下3cm处。沿血管瘤后缘外侧1cm，向下弧形切开皮肤达颈前中线外侧2cm处。弧形切口长约10cm。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮瓣向前掀起，见肿瘤为暗红色，与胸锁乳突肌上段、部分斜方肌、颈内静脉及深部组织均有粘连，其中部分血管瘤组织长入胸锁乳突肌内。仔细分离瘤体组织。为防止复发切除部分肌肉组织。保留颈内静脉。瘤体约5cm×6cm。切除瘤体后热盐水冲洗术腔，庆大霉素16万单位喷洒术腔，仔细止血。放置负压引流管并接吸引盒。依次缝合各层组织。术后切口一期愈合。无任何功能障碍。切除肿物术后常规病理报告：结节性筋膜炎。2005年7月4日痊愈出院。2007年2月始出现右肩部疼痛、活动受限，伴肌肉萎缩，伴有右肩部皮肤麻木，逐渐加重并影响患者生活；查体：右肩关节无肿胀，右颈部可见一长约12cm的瘢痕，无压痛，胸锁乳突肌、斜方肌萎缩明显，右肩关节前屈30°、后伸10°、内收10°、外展30°，耸肩、提肩明显受限，患肢末梢血运感觉正常。辅助检查：CT检查提示右肩关节及骨质未见明显异常。2007年9月4日再次住入骨科，给予理疗、活血化瘀、营养神经治疗，肩部活动好转出院。
2007年10月起，患者认为是手术事故导致其目前状态，经常到医院机关部门，要求医院进行经济赔偿。医院在争取科室意见后，提出进行医疗事故鉴定，患者同意后，于2007年11月在联勤部医鉴办行医疗事故鉴定。
鉴定结果：手术适应证明确，医疗操作正常。副神经损伤属于正常手术难以避免的手术并发症。不属于医疗事故。
经验教训
围绕患者提出的7个问题，医方逐条解释，据理力争，主要内容如下。
1．关于“手术方式术前未告知患者、未征求患者同意问题”。术前一系列检查诊断为颈部血管瘤，血管瘤体积巨大，体积达到5cm×6cm，且为再次手术病例，先前曾在外院接受手术，本次住院属术后复发再手术病例。颈部解剖结构错综复杂，有神经、血管、淋巴管、肌肉遍布于此。手术前我们充分考虑到手术难度，详细向患者及家属交代手术方式和可能发生的各种手术并发症，患者表示理解，有术前签字为证。作为重大手术，手术前我们特向医院医务处和院领导写出“手术申请报告”，患者本人及其家属也一并签字表示对发生的可能情况给予理解，并经医务处和医院两级领导同意做此手术。患者本人是一名从正规医学院校毕业的医生，且从医多年，相信应该了解颈部血管瘤手术的风险。
2．关于“切除右胸锁乳突肌、颈外静脉”问题。因为手术中发现肿瘤与胸锁乳突肌上段、部分斜方肌、颈内静脉及深部组织均有粘连，其中部分血管瘤组织长入胸锁乳突肌内，为防止复发切除部分肌肉组织。这完全是手术医生的正确选择，无可厚非，也是维护患者利益防止术后复发问题的惟一选择。颈外静脉是完成经皮进路行颈部血管瘤切除手术的一个障碍，结扎切除对机体功能无重要影响。颈部淋巴清扫术中一般要常规结扎此静脉，证明对人体无大影响。患者接受全麻手术，术中无意识，当然对此不知情。医生也不可能等待患者清醒，询问后再进行全麻手术。
3．至于患者描述的“头部左歪、右脸肿胀、颈部凹陷、压迫感、呼吸不畅、头晕、头部活动明显受限”有夸张成分，多为主观症状描述，值得推敲。
4．关于“副神经损伤问题”。副神经为人体第11对脑神经，经颈静脉孔出颅后向外下行，自乳突下3cm处进入胸锁乳突肌深面，继在胸锁乳突肌后缘中点深面走出，越过枕三角，进入斜方肌深面，发出分支至胸锁乳突肌和斜方肌（见中国医科大学编著《人体解剖图谱》第422页）。手术记录中描述：肿瘤与胸锁乳突肌上段、部分斜方肌、颈内静脉及深部组织均有粘连，其中部分血管瘤组织长入胸锁乳突肌内，仔细分离瘤体组织，为防止复发，切除部分肌肉组织。可以看出，术者完全是权衡利弊、根据需要切除瘤体及部分肌肉组织，对于严重粘连的组织采取“舍小保大”的手术方法，保证彻底切除肿瘤，防止复发，舍弃副神经，不失为明智之举。
5．关于“肩胛上神经问题”。《人体解剖图谱》中明确记载：肩胛上神经是臂丛神经的7个分支之一，臂丛神经于锁骨上方发出这些肌支（见中国医科大学编著《人体解剖图谱》第422页）。手术记录中描述“切口起点位于乳突后下3cm处。沿血管瘤后缘外侧1cm，向下弧形切开皮肤达颈前中线外侧2cm处，弧形切口长约10cm”。实际上切口下端达锁骨上缘，也就是肩胛上神经走行之处。血管瘤如此之大，与深部组织粘连如此之紧密，切口如此之长，损伤某些神经分支在所难免。而实际上肩胛上神经并不具有非常重要的功能。当然，对患者来说，手术带来的副损伤越小越好，医生也是朝着这个方向努力的。但医生是人，不是神，对极其复杂的人体来说，任何手术都不能说绝对没有任何意外发生的可能，何况对如此巨大的复发性颈部血管瘤。
6．关于“患者右耳、右颞区、右乳突区、右枕区、右腮腺区、右侧颈前区皮肤麻木问题”。手术必然会切开皮肤，上述部位均为切口周围皮肤，神经末梢位于皮下，切开后导致术后局部麻木在所难免，这完全是正常的手术反应。其他任何切开皮肤的手术也都会带来这种神经末梢损伤后带来的麻木反应，有赖于患者的耐受和适应，也需要一定时间等待恢复。
7．关于“手术过程无快速病理，术后病理与术前诊断不符问题”。术中是否需要做快速病理检查完全由手术医生根据手术情况来决定，也不是每个手术病人都需要术中做快速病理检查。一般来说，只有怀疑为恶性肿瘤，手术中才应该行快速病理检查以决定手术方式和掌握安全范围。而本例患者完全可以排除恶性，故术中未行此项检查。手术中发现瘤体组织软、暗红色、挤压变小，组织与周围粘连，加之手术前彩色超声检查诊断为血管瘤，这些都支持血管瘤的诊断。至于术后病理与术前诊断不符问题，这其实也是符合医学科学自身的规律的。一方面，可能是临床医生判断有误，毕竟人眼代替不了显微镜；另一方面，也可能是病理诊断有误，有哪个病理医生敢说他一生工作没有丝毫失误呢？对科学的认识有一个过程，这也符合唯物辩证史观的。
查询中国癌症信息库
（http：／／www．bufotanine．com／tumor／special／）发现：结节性筋膜炎是瘤样纤维组织增生的一种，纤维结缔组织呈肿瘤样增生，形成瘤样肿块，又称纤维瘤病（fibromatosis）。瘤样纤维组织增生与纤维瘤不同之处在于局部呈浸润性生长，没有包膜。除见纤维母细胞外，尚见大量的肌纤维母细胞，有时纤维母细胞增生较活跃，细胞丰富，核肥大甚至具有轻度异型性和少数正常的核分裂象，切除不完全时可多次复发但不转移。
另有文章报道（刘恒科．结节性筋膜炎20例临床病理分析．临床与实验病理学杂志，1999年第2期），结节性筋膜炎又称假肉瘤性筋膜炎，本质为炎症，是一种纤维组织的反应性增生。表现有丰富的纤维母细胞，多量黏液和血管内皮细胞增生，主要累及肢体和躯干筋膜，生长速度快，其病理形态貌似软组织肉瘤，极易误诊。
8．关于“该位置（颈部）血管瘤手术是否属于耳鼻咽喉科范畴问题”。这问题非常明确，第5版全日制本科耳鼻咽喉科学教材明确规定颈部疾病属于耳鼻咽喉科范畴，并有解剖说明颈部范围：前方上起下颌骨下缘，后方上界为乳突、枕外隆凸；前方下止锁骨上缘，后方下止第7颈椎。其间，两侧斜方肌前缘为颈前部，后方为颈后部，也称项部。第6版全日制本科学教材已经改名为“耳鼻咽喉头颈外科学”。中华医学会耳鼻咽喉分会早就更名为“中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会”。因此，颈部血管瘤归属耳鼻咽喉科医生完成顺理成章。
本案例经联勤部医学会专家会诊，认为：①现代耳鼻咽喉头颈外科已包括颈部肿物范畴，实施颈部手术并非越界；②术前签字单上已明确副神经损伤这一并发症，故本案例属于手术并发症，而非医疗事故。
（赵 波 马力学）
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