高原创伤及冻伤的防治

青藏高原大部分海拔为3000m以上低氧高寒环境，地形复杂，交通不便，人力物力有限，战创伤发生后，伤员容易出现肺水肿、脑水肿等严重并发症，休克发生早而严重，创面、骨折愈合延迟，而高原交通运输条件较差，行车站点稀少，往往延误伤员救治。

一、高原创伤的救治

（一）出血与止血

出血即血管破裂，血液流出血管外。较大动脉的损伤，常会引起大出血。急性大出血是伤后早期死亡的重要原因之一。正常人体有4000～5000ml血液，如一次失血超过总血量的20%，即可休克，超过25%～30%，即可死亡。

高原地区空气稀薄，氧分压低，进驻后对创伤和失血的应激能力和耐受能力降低，使创伤失血性休克有着许多不同于平原和低海拔地区的特点。在伤情和失血量相近的情况下，高原创伤性休克发生早，程度重；容易并发肺水肿和心力衰竭，多器官功能衰竭早；对氧需求量大，死亡率高。

针对不同部位和不同类型血管破裂出血，选择合适的止血方法。在高原环境下，对肢体或躯干部位的活动性出血尽量避免长时间使用止血带，以免加重局部组织缺氧，引起严重后果。

1．紧急压迫止血法　止血时，根据动脉走行方向，用手指按住出血部位动脉近心端，用力压向邻近的骨面，以断绝血流来源而达到急救止血的目的。身体各部位受伤出血的压迫止血法如图6－1所示。

2．加压包扎止血法　加压包扎止血法可以同时起到包扎和止血的作用，是最常用的止血方法。在加压包扎时，压力应以保证肢体远端浅动脉正常搏动为原则。

图6－1　不同部位的压迫止血方法

3．填塞止血法　填塞止血法是用急救包的棉垫或已消毒的纱布块填塞在伤口内，再加敷料进行包扎，把伤口的血管挤压闭合，而起到止血的作用。主要用于较深的伤口。

4．强屈关节止血法　前臂或小腿出血时，可以在肘窝或者腘窝处放上纱布垫、毛巾、敷料等，然后强屈关节，并用绷带、三角巾或布带将屈曲的肢体紧紧地缠扎起来。有骨折或关节脱位者禁用。

5．止血带止血法　止血带主要用于抢救四肢大动脉伤的急性出血，不可滥用。为避免肢体长时间缺血发生坏死，上止血带的时间要尽量缩短，最长不宜超过5小时，一般应每小时松解止血带3～5分钟。

（二）给氧与后送

损伤出血后应及时给予间断吸氧或持续吸氧，如伤员因颌面部或其他原因导致上呼吸道阻塞时，应立即行气管切开或用粗针头进行环甲膜穿刺，经针头吸氧并后送至医院救治。

二、高原火器伤的救治

由于高原的自然及地理环境，高原火器伤除具有普通火器伤的特点外，还具有局部伤情重，伤口感染发生率高，休克常见等特点。高原火器伤部位的分布与其他战争中所见相似，以四肢伤多见；高原外伤创面愈合时间较平原延迟3～7天，骨折愈合较平原延迟1个月。战时战斗人员多处于高度应激状态，连续作战营养缺乏，体质下降，后送困难，难以彻底清创等造成创面感染率明显增多。

对绝大多数火器伤都应行清创术，对低速小破片伤伤员，入口口径＜2cm、无骨折、无脏器及大血管损伤，无明显感染的可采取伤道冲洗，局部消毒包扎，应用抗生素的非手术治疗措施。对休克以及合并高原脑水肿、高原肺水肿的伤员，应在全身状况稳定后再清创。对出血不止或已扎止血带的伤员，优先清创。

三、高原休克的救治

在高原因道路状况差，冬季冰雪封山，坡陡路滑，交通事故多发，因此创伤失血性休克时有发生。高原失血性休克不同于平原失血性休克，休克发生后因高原缺氧与创伤的双重打击，不但病情重，而且发展快，死亡率很高。因此高原创伤失血性休克的救治重在早诊断、早治疗、早处理。

（一）高原失血性休克的特点

1．失血耐受量降低，少量失血即导致休克发生。

2．休克症状重，发展快。

3．多脏器功能衰竭发生早。

4．休克病人对输液的耐受量降低。

5．易并发肺水肿和右侧心力衰竭。

6．救治困难，死亡率高。

（二）高原休克的救治原则

1．早期适量科学补液，防止发生肺水肿、脑水肿和右侧心力衰竭。

2．尽早输注浓缩红细胞，提高血液携带氧能力。

3．减轻创伤应激，积极保护胃肠道功能，预防全身或局部感染。

4．改善机体的代谢状态，积极调节机体免疫功能。

5．改善组织缺氧状态，及早纠正代谢性酸中毒。

6．合理使用血管活性药物，及时疏通微血管保证重要脏器血液灌注。

（三）高原休克的救治方法

1．吸氧或高压氧　采用大流量或正压给氧，4～6L／min，然后视病情变化改为中流量间断吸氧，中、重度休克患者应持续吸氧3天以上。近年来，众多学者认为高压氧治疗失血性休克疗效较好，尤其是高原失血性休克更好。能在较短时间内提高血氧含量、血氧分压和增加氧的弥散，改善心、脑、肾等重要脏器的供氧。

2．迅速建立静脉通道，快速补充血容量　补充血容量常用的晶体液有平衡盐液、糖盐水溶液、5%葡萄糖溶液、7．5%氯化钠溶液；胶体溶液有血液、中低分子右旋糖酐、高渗氯化钠羟乙基淀粉－40注射液等。

输液的原则是：①根据休克的程度和病人对液体耐受能力决定输液量和输液速度；一般以失血量的1～1．5倍为宜，最多不超过2倍。最初30分钟先输平衡盐液，后输入胶体溶液和其他液体，②在补液过程中根据失血量和血细胞比容适当输血，使血细胞比容维持在0．30以上，以提高血液携带氧能力，改善组织缺氧。也有人提出输血总量可按失血总量减去1000ml计算，按此法计算，输血后一般可以使血细胞比容恢复到0．35左右；③防止右心后负荷过重，有人建议使用小剂量（4ml／kg）7．5%氯化钠溶液复苏，既能提高心肌收缩力，又不增加右心前后负荷。

3．合理使用血管活性药物　高原失血性休克患者对血管活性药物比较敏感，而且常常将缩血管药与扩血管药配伍使用，效果良好。特别强调山莨菪碱（654－2）在高原失血性休克治疗中具有特殊作用，除了改善微循环外，还能防止肺水肿和右心负荷过重，如能适时使用，效果满意。也有采用多巴胺和间羟胺配伍使用，效果较好。

4．及早纠正代谢性酸中毒　高原失血性休克患者的代谢性酸中毒出现早而且重，若处理不及时，会影响抗休克的治疗效果，必须尽早纠正酸中毒。对轻度酸中毒，利用抗休克输入大量含缓冲碱的平衡盐溶液即可纠正；对中、重度酸中毒患者，在快速扩容的同时，静脉输入5%碳酸氢钠溶液200～300ml，然后根据血气结果视情况决定是否再用。

5．补充能量合剂，改善细胞代谢　可给予1，6－二磷酸果糖静脉输注。

6．其他抗休克液体的应用　①3．5%高渗醋酸钠，6%右旋糖酐溶液；②7．5%高渗氯化钠溶液与促甲状腺素释放激素（TRH）联用；③高氧液，即在溶液中高压加入医用纯氧使液体溶解氧增多以提高液体氧含量。研究发现，静脉输注高氧液既能扩容又增加组织氧供，而不增加血液黏稠度，能较好地改善微循环灌流，迅速提高血压，改善酸中毒，降低血乳酸，提高血氧分压，延长存活时间，提高存活率，是一种安全、有效的抗休克方法，现已在高原与平原的创伤失血性休克中广泛应用。

四、高原冷伤的防治

海拔每升高1000m，气温下降约6℃。加之高原地区干燥多风，所以高原地区普遍气温比平原地区低。当人体动员御寒机制不能抵偿过度散热时，可能引起冷伤。冷伤可分为全身性冷伤，即体温过低（冻僵），局部性冷伤，包括冻结性冷伤（冻伤）和非冻结性冷伤。这里主要介绍冻伤和冻僵。

（一）高原冻伤

冻伤是指短时间暴露于极低温环境或长时间暴露于冰点以下的低温环境而引起的局部性冻伤。引起高原冻伤的主要原因是冷暴露，此外，潮湿和大风均可使寒冷的作用增强。高原冻伤多见于青年人，如登山者、滑雪者及高原作业人员，发病率随海拔高度升高而增加。

【临床表现】　高原冻伤主要累及四肢和其他暴露部位。

【诊断】

高原冻伤的诊断主要依据冷暴露史与临床表现。可根据其症状和表现初步判断冻伤程度（图6－2）。

Ⅰ度冻伤（红斑性冻伤）：冻伤仅至皮肤浅层。复温后皮肤充血、肿胀、有痒感、刺痛感和感觉异常，肤色鲜红或紫红或呈花斑样，不出现水疱。一般于冻伤后1周内不治自愈。

Ⅱ度冻伤（水疱性冻伤）：损伤达真皮层。典型症状为有水疱，水疱液为透明浆液性，橙黄色，疱底呈鲜红色，痛觉过敏，局部肿胀、充血。一般可在1～2周内痊愈而无组织丢失。

Ⅲ度冻伤：损伤达皮肤全层，并累及皮下组织。皮肤呈青紫、紫红或青蓝色，皮肤温度下降，感觉存在。有明显的水肿和多个水疱，水疱内液体多为血性渗出液，疱底呈暗红色。局部明显疼痛。受冻部位皮肤全层变黑坏死，创面愈合后遗留瘢痕。

图6－2　冻伤程度的判定

Ⅳ度冻伤：损伤除皮肤、皮下组织外，受冻深度达肌肉和骨骼。皮肤呈苍白色、青灰色、蓝紫色甚至紫黑色，指（趾）甲床灰黑色，肿胀常不明显或无肿胀，严重者也可无水疱或有小水疱，孤立而分散，水疱液呈暗红色、咖啡色或深紫色。复温后出现剧痛，尔后感觉丧失，皮肤温度低于正常皮温。2周左右水疱变干，如无并发感染，指（趾）、耳等变干，2～3周内组织干燥硬化，最后坏死组织逐渐脱落。

【治疗】

冻伤的急救和治疗原则包括：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②尽早快速复温；③局部药物治疗；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥内服活血化瘀等药物；⑦轻、重度冻伤未能分清者按重度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度地保留尚有存活能力的肢体功能。

（1）现场救治：伤员获救后，应尽早脱离冷环境，脱掉紧裹损伤部位的服装如靴、袜或手套等，用毛毯或其他不紧裹肢体的衣物保护损伤部位，以免再次受到寒冷损伤。禁止吸烟、饮酒和随意使用药物、膏药或油膏。水疱不要弄破。由于高原现场往往不具备治疗条件，一旦发生冻－融－再冻则预后极差，所以伤员获救后一般不主张立即对患部实施复温治疗，而应尽快后送至有条件救治的医疗单位。

（2）快速复温。

①一旦发生冻僵，按冻僵处理原则处理。

②冻结组织放入温度为40～42℃（严格控制）的水浴中快速融化。判断组织融化主要根据感觉（通常是痛觉）的恢复、颜色（通常是深红甚至是紫红）的恢复和观察到组织变软。绝不能用雪搓、冰敷水疱、涂润滑膏、按摩、走路或火烤。

（3）医院治疗

①冻伤，特别是脚部冻伤的病人应该坚持绝对卧床休息。病人应在舒适的温暖环境中（22．2～25．6℃）接受开放疗法。

②轻度冻伤可局部敷741冻伤膏。重度冻伤，推荐用氯己定液多次温浸疗法。将患肢浸于水温保持在40℃的0．1%氯己定溶液中，每日1或2次，每次20分钟。浸泡后再敷约1mm厚的741冻伤膏或724冻伤膏。

③使用丁咯地尔、萘呋胺或妥拉唑啉等血管舒张药物，改善血液循环。

④对透明水疱可进行清创，但对血性水疱一般主张不做任何处理。对冻伤后截肢应取慎重态度，一般任其自行分离脱落。尽量保留有活力的组织。

（二）冻僵

体心温度（通常以直肠温度为代表）低于35℃称为低体温，又称体温过低或冻僵。

【临床表现】

见表6－1。

表6－1　不同体温时的症状和体征

（续　表）

【诊断】

根据受冻病史，直肠温度低以及全身冻僵等指征，作出冻僵诊断并不困难。处理重症体温过低病人时，面临的一个大难题是判断是否死亡。目前公认的原则是：一般情况下判断死亡的体征在低体温时意义不大，只有当病人复暖（如＞30℃）而尚未见心动节律及心输出时，或者经过适当的复苏及复温处理1～2小时后体温仍无回升迹象，才可定为死亡。

【治疗】

（1）尽快脱离寒冷环境：遇冻僵患者，应迅速使其脱离受冻现场，以缩短受冻时间，利用患者自身代谢产生的热量，提高机体中心温度，加速复温过程，防止体热继续丧失。

（2）快速融化复温：融化复温的方法较多。最简便易行的是全身浸泡复温，即将伤员躯干和四肢浸入34～35℃温水中，以防止剧烈疼痛和心室纤颤，5分钟后将水温提高到42℃，待直肠温度回升到34℃，或恢复有规律的呼吸和心脏搏动，出现寒战，恢复知觉，肢体软化并转为红润有热感时，停止温浴。

（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（4）防治并发症。

（三）高原寒冷损伤的预防

1．积极改善伙食，合理安排饮食时间，注意质量，保证热饮热食。

2．注意防寒保暖，特别是身体暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、颜面等。衣着应温暖不透风，且松紧适度，鞋袜不能过紧。

3．有计划地循序渐进地进行耐寒锻炼，例如跑步、爬山、滑雪等，坚持冷水洗手、洗脸、洗脚和擦浴（应从热天开始）。

4．运送伤员途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。

5．“饮酒御寒”弊多利少，注意烟酒不可过度。

（高文祥　吴　洲　周其全）