压疮的预防与护理操作

（一）压疮预防及病人的护理标准

病人得到适当的照顾，保持皮肤的完整，或皮损部位逐渐愈合。

（二）压疮预防及病人护理的结果标准

1．病人对给予的解释及护理理解并满意。

2．病人的皮肤完整。

3．压疮能够被早期发现，及时处理。

4．护士做好准确的记录。

（三）压疮的预防与护理操作流程

1．评估病人一般状况，皮肤受压情况，机体的营养情况，发生压疮的危险性。

2．采取减轻局部受压的预防措施。

3．采取保护局部皮肤的措施。

4．制定，实施营养计划。

5．进行压疮的护理。

6．指导患者及家属预防措施。

7．协助及早功能锻炼。

（四）压疮预防操作程序及评价标准

见表1－60。

表1－60　压疮预防操作程序及评价标准

（五）压疮预防病人护理中的语言沟通

压疮：是由于机体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

压疮是皮肤出现的最严重问题，一旦发生不仅给病人带来痛苦，加重病情，延长病人康复的时间，严重时还可能继发感染引起败血症而危及生命，因此护理人员应该采取积极主动的护理措施预防压疮的发生。

绝大多数的压疮是可以预防的，通过护理人员精心科学的护理，可以将压疮的发生率降低到最低程度，这就对护理工作提出了更高的要求。

保持皮肤清洁，干燥，是预防压疮的首要措施。

下面我们为一个有皮肤受损可能的病人进行预防压疮的护理。

1．评估　核对医嘱，对床号，姓名，与病人沟通，评估病人皮肤的受压情况，向其讲解预防压疮的目的、方法、注意事项及配合要点，并了解病人的需要，请病人做好准备。

护士：“您好！能告诉我您的名字吗？”

患者：“我叫刘一。”

护士：“你好！刘一，我是您的责任护士张力，您现在感觉怎样？”

患者：“感觉还可以，就是长时间的躺着，非常不舒服。”

护士：“您要耐心一些，会越来越好的，为了减轻您背部的受压情况，现在要为您进行压疮的预防护理。能让我看一下您背部受压的部位吗？”

患者：“可以。”

护士：“没有问题，挺好的，没有水疱，也没有变红，请您不要担心。一会儿我为您做压疮的预防护理，主要是改善受压部位的血液循环，防止局部组织长期受压，造成缺血，坏死。希望您能配合我一下好吗？”

患者：“好的，我的意识很清楚，不会压坏皮肤的。”

护士：“即使您清醒，也可能会使皮肤压坏，还是需要进行皮肤的护理，如果在操作过程中您有任何不适，请您随时告诉我。”

患士：“你告诉我怎样做，我一定听指挥。”

护士：“您需要方便一下吗？我可以协助您。”

患士：“不用了，谢谢！”

护士：“那好，我先去准备一下物品，我们一会儿见吧。”

2．用物准备　毛巾、大浴巾、50%乙醇、水盆（内盛50～52℃的温水）、温度计、屏风、扫床刷、扫床巾、污物桶。

3．护士开始操作　病室温度保持在24℃以上，给予关门窗及遮挡屏风。护士洗手，戴口罩。

（1）移开床旁椅，松开床尾盖被，协助病人翻身，患者仰卧，两手放于腹部。护士将患者近侧肩部稍托起，一手伸入肩部，并用手臂扶托颈项部；另一手移至对侧肩背部，用合力抬起患者上身移至近侧。再将患者臀部、双下肢移近并屈膝，使患者尽量靠近护士。护士一手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，背向护士侧卧。

翻身时一定要抬起病人的身体不能强行脱拉病人，以免使皮肤受损。

（2）把大浴巾铺在床边，准备为病人擦洗背部。

护士：“我现在为您擦洗背部，请您不要紧张，水凉吗？”

患者：“好的，可以。”

对于在擦洗过程中应该边擦洗边按摩。用热水擦洗不仅可以清洁皮肤，还可以促进局部组织血液循环。

护士：“您现在感觉怎么样？”

患者：“还可以。”

护士：“您长期卧床，皮肤经常受到潮湿以及排泄物的刺激，使皮肤的抵抗力降低容易发生压疮，所以应该每天用热水擦洗皮肤1～2次，感觉冷吗？”

患者：“不冷。”

护士：“好，我们继续吧。”

注意：擦洗过程中应注意保暖，尽量避免暴露病人肢体，防止毛巾过湿弄湿床单、衣服。擦洗过程中还应注意观察患者的病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，应立即停止擦浴，并给予适当处理。确保病人的安全、舒适。

（3）擦洗完背部取出50%乙醇倒于掌心，准备为病人按摩背部。

护士：“现在我们要用50%的乙醇按摩，您感觉可以吗？”

患者：“挺舒服的。”

护士斜站于病人的右侧，用手掌的大小鱼际肌紧贴皮肤，做压力均匀的环形按摩，由轻到重，再由重到轻，力量要足以刺激肌肉组织。然后再用拇指的指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处，每次按摩3～5min。

背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并能促进患者皮肤的血液循环。

用浴巾将背部过多的乙醇擦净。按摩后拉下衣服，为病人盖好盖被，收卷好大毛巾放在护理车下层。询问病人感觉是否舒适。

护士：“已经按摩完毕，将衣服穿好，盖上被子吧，您这样躺着舒适吗？”

患者：“舒适，感觉真清爽。”

护士：“感觉好多了，是吗？”

护士：“我现在为您整理一下床铺。”

患者：“好的。”

（4）移开床旁桌准备为病人整理病床。

（在护士整理近侧床铺时解说）松开近侧各层被单，按照为卧床病人整理病床的方法，为病人整理好病床。并用扫床刷清扫各层被单。

保持病人床单的清洁，干燥，平整，无渣屑是预防压疮的重要措施。护理人员在工作中应做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，部位不同，受压点不同，好发部位亦不同。

压疮发生常见的原因主要有：压力因素；皮肤受潮湿刺激物的刺激；营养状况；年龄；体温升高；矫形器械使用不当。

（在护士整理对侧床铺时解说）一侧床单整理好以后护士转向对侧，观察病情，了解病人需要。

护士：“您现在感觉怎么样，需要休息一会儿吗？”

患者：“不用了，挺好的，谢谢！”

护士：“我现在为您翻身，侧卧于铺好的一侧。”

患者：“好的。”

用同样的方法整理好各层被单。如病人的被服已经污染应当直接更换。

整理完床单以后可以在病人的背部，两膝之间垫上软枕以支撑病人。

护士：“我为您垫上软枕，您现在这样侧卧舒适吗？”

患者：“非常舒适，谢谢！”

护士：“经常翻身是卧床病人最简单也是最有效的解除压力的方法，一般情况下应每2h翻身1次，如果病人皮肤受压较重，应该每30min翻身1次，我们要坚持做，那样就不会发生皮肤损坏。

移回床旁椅，取下床刷套放于污物桶内，移回床旁桌。

（5）打开窗户使病室空气流通。了解病人的需要，卧位是否舒适。

护士：“您还有什么需要我帮忙的吗？”

患者：“没有了，谢谢！”

护士：“呼叫器我已经放在您的右手边了，如果您有任何需要，请您按呼叫器找我，我也会经常来看您的。”

患者：“好的，谢谢！”

护士：“谢谢您的配合。”

（6）经过评估病人属于发生压疮的高危人群，如神经系统疾病患者，老年患者，肥胖患者，身体衰弱，营养不良患者，水肿患者，疼痛患者，石膏固定患者，大小便失禁患者，发热患者，使用镇静药患者等。应该增加翻身的次数，并建立床头翻身记录卡。记录翻身的时间，病人的体位以及皮肤的受压情况。

4．预防压疮的其他方法　为了预防压疮还可以采用支被架，以免盖被压迫肢体引起局部组织缺血，影响肢体的功能位置，而造成永久性的伤害。

还可以使用气垫床褥，避免局部持续受压，预防压疮的发生。

压疮是全身及局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性，坏死的病理进程。因此，应积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。护理人员只有认识到压疮的危害性，了解其病因和发展规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性的做好压疮的预防和护理工作。

5．相关问题

（1）什么是压疮？

答：压疮是由于机体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

（2）压疮分哪几期？

答：①淤血红润期；②炎症浸润期；③溃疡期（Ⅰ度浅度溃疡期，Ⅱ度坏死溃疡期）。

（3）哪些是发生压疮的高危人群？

答：如神经系统疾病患者、老年患者、肥胖患者、身体衰弱及营养不良患者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静药患者等。

（4）为病人做背部按摩时乙醇的浓度是多少？

答：50%。

（5）造成压疮的3个主要物理力是什么？

答：压力，摩擦力和剪力。

（6）护士在压疮的预防与护理中应做到“五勤”，这“五勤”是什么？

答：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

（7）压疮的易发部位？

答：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处，如枕骨粗隆、耳郭、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处，俯卧时，还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等处。