大颗粒淋巴细胞白血病t型严重吗

1．诊断性检验项目　血细胞分析及血象观察，骨髓细胞学检验、细胞化学染色、免疫学检验、遗传学检验、分子生物学检验。

（1）血细胞分析及血象观察：大多数患者的白细胞数增多，甚至可高达100×109／L以上，出现较大比例的原始及幼稚细胞，此种病例通常称为“白血性白血病”。部分患者白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞可称为“非白血性白血病”。实际工作中在外周血中见不到白血病细胞的患者是很少的。血小板进行性减少，约50%的患者血小板低于60×109／L。患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，幼红细胞可见。

（2）骨髓细胞学检验：是诊断急性白血病的主要依据和必做检验项目，一个优秀的形态学家单以形态识别的诊断准确率可达70%～80%。按世界卫生组织诊断标准（WHO标准），血或骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%可诊断为AML，骨髓中幼稚淋巴细胞＞25%时诊断为急性淋巴细胞白血病。细胞形态学诊断需要丰富的经验和精细的观察，在此不做更为详细的介绍。

（3）细胞化学染色：过氧化物酶染色（POX）、苏丹黑染色（SBB）、过碘酸－雪夫反应（PAS）、氯乙酸AS－D萘酚酯酶染色（CE）、α－醋酸萘酚酯酶染色（NAE）、中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）、α－丁酸萘酚酯酶染色（NBE）等。

①POX：急性白血病时反应强弱顺序M3＞M2b＞M2a＞M6（粒）＞M4＞M1＞M5＞HAL＞ALL。通常认为MPO＞3%为ANLL，随着对白血病认识的深入，提示我们MPO低阳性率时，注意急性混合型白血病和M0。

②SBB：SBB与MPO临床意义及反应顺序基本一致：M3＞M2b＞M2a＞M6（粒）＞M4＞M1＞M5＞HAL＞ALL。急性淋巴细胞性白血病（ALL）时各阶段淋巴细胞SBB均呈阴性反应。但国内外均有报道ALL　SBB染色可见阳性，1984年Stass　SA报道350例ALL有6例阳性，占1．6%，4例L1、2例L2，SBB阳性率＞5%，最高64%，而POX和CE均为阴性。

③CE：急性白血病其阳性率强弱的排列顺序为：M3＞M2b＞M5＞M2a＞M4＞M6（粒）＞M1＞ALL。组织嗜碱细胞CE强阳性。

④NAE：是单核细胞和巨噬细胞的标志酶。ALL时淋巴细胞阴性或阳性，阳性物可呈颗粒型或局灶型，在pH5．0条件下，T－淋巴细胞NSE活性显示更为充分，有利于ANLL的鉴别。

⑤NBE：α－丁酸萘酚酯酶染色对单核细胞特异性较NAE强，但灵敏度差。对鉴别单核细胞和巨核细胞有重要意义，巨核细胞为阴性。

⑥PAS：原幼淋巴细胞阴性或阳性，阳性反应物呈细颗粒、中粗颗粒和粗颗粒散在分布、珠状和块状一个至数个成冠。成熟淋巴细胞细颗粒、中粗颗粒、粗颗粒散在分布。原粒及早幼粒细胞呈阴性或弱阳性，阳性反应物为细颗粒弥散状。异常早幼粒细胞的PAS强阳性，阳性反应为密集的细颗粒弥散状，胞浆边缘及外浆处多分布粗大颗粒；部分易见柴束状结晶；少数病例在细颗粒弥散状基础上可见1～2个小珠。原、幼单核细胞PAS染色阳性较粒细胞强细、中粗颗粒弥散状分布，边缘及外浆处可见粗颗粒。部分在细颗粒基础上可见小珠；少数呈裙边样反应。微分化型AL（M0）PAS可为细颗粒、中粗颗粒散在分布；部分在此基础上可见小珠。原始巨核细胞PAS阴性或阳性反应，中粗颗粒、粗颗粒散在分布，部分可见小珠或块状。小巨核细胞PAS呈细小颗粒弥散状，边缘处为粗颗粒及小珠。

⑦NAP：急性粒细胞白血病常活性下降，急性淋巴细胞白血病常增加，急性单核细胞白血病不定。

（4）免疫学检验：利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原，可进行白血病分型诊断、细胞发育阶段的鉴别，从而指导治疗，判断预后。用急性白血病的一线单抗来鉴别T－ALL、B－ALL及AML，一线单抗为髓系CD13、CD117、Anti－MPO；B淋巴系CD22、CD19、CD10、CD79a；T淋巴系CD3、CD7、CD2；非系列特异性TdT、HLA－DR。用二线单抗进一步确定系内亚型，二线单抗为髓系CD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白抗原A；B淋巴系CD20、CD24、Cyμ、SmIg；T淋巴系CD1、CD4、CD5、CD8；非系列特异性CD34。

世界卫生组织诊断标准（WHO）提出的急性白血病分类常用的单克隆抗体为：造血祖细胞阶段CD34、HLA－Dr、TdT、CD45；B淋巴细胞系CD19、CD20、CD22、CD79a＊；T淋巴细胞系CD2、CD3＊、CD5、CD7；髓细胞系CD13、CD33、CD15、MPO＊、CD117；红细胞系抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A；巨核细胞系CD41、CD61，FⅧ。（注：＊表示为细胞质内表达，也是系列特异性抗原）

WHO关于前体B和T细胞肿瘤的分类：①前体B急性淋巴细胞白血病／原始淋巴细胞淋巴瘤（前体B－ALL／B－LBL）。根据细胞发育又分为三个阶段：早期，早期前体B－ALL，细胞表达CD19、cytCD79a、cytCD22、核TdT阳性；中期，common－B－ALL，CD10阳性；最成熟的前体B细胞分化阶段，前体B－ALL（pre－BALL），胞浆μ链（cyt－μ）阳性，膜表面免疫球蛋白一般阴性（阳性不能除外前体B－ALL的诊断）。②前体T－急性淋巴细胞白血病／原始淋巴细胞淋巴瘤（前体T－ALL／T－LBL），根据抗原表达数量和出现的先后顺序，前体T－ALL按T细胞在胸腺内的分化划分为几个阶段：cytCD3、CD2、CD7表达最早，其次为CD5、CD1a，再次为膜CD3表达。③Burkitt淋巴瘤／白血病，在WHO分类中将Burkitt淋巴瘤／白血病（FAB分类中的ALL－L3）归入成熟B细胞肿瘤。细胞表达单一轻链的膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6，CD5、CD23、TdT阴性，BCL2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞浆内免疫球蛋白。几乎100%的细胞Ki－67阳性（提示高的分裂指数）。

（5）遗传学检验：特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程的重要环节，也代表了疾病的本质，染色体分析目前已是研究和诊断白血病的重要方法之一。近年来，随着改良的细胞培养和染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色单体互换（SCE）的研究，特别是采用FISH技术、多元FISH和多色频谱核型检测等新技术的广泛应用，克隆性染色体异常的检出率明显增高，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚。WHO急性白血病分类中已将重现性遗传学异常作为首要诊断依据应用于指导实际工作。

现在发现急性髓细胞白血病（AML）核型异常检出率达93%，其中一类是平衡型畸变，表现为相互易位或倒位，从而产生相应的融合基因，约占60%，此类遗传学异常与FAB亚型相关。另一类是和FAB亚型不相关的异常，多数为数目异常的不平衡畸变，表现为染色体整条或部分增加或丢失，如最多见的＋8、－5／del5q等。

大约90%以上ALL可检出克隆性染色体核型异常，其中66%为特异性染色体重排，并和其免疫亚型相关。

细胞遗传学的改变往往与预后有关。预后较好的有t（8；21），inv（6），t（15；17）。染色体5q、7q缺失或单倍体，3号染色体11q23异常等，均提示AML患者化疗后的预后特别差。

（6）分子生物学检验：各种融合基因是白血病特异性染色体易位在分子水平上的表达。在病程中比较稳定，是可靠的分子标志物。ALL为单克隆淋巴细胞的恶性增殖，产生大量的特定而单一的DNA重排片段，成为该恶性克隆的分子基因标志。特异性免疫球蛋白重链和轻链基因重排可作为B系ALL的特异性克隆标志。早B前体ALL的婴幼儿患者t11q23染色体易位引起MLL基因重排；前B－ALL有Ig重链蛋白表达，并有t（1；19）所致的PBX－E2A融合基因。T细胞受体（TCR）δ和γ基因重排见于所有T系ALL和半数B系ALL。TCR基因重排或缺失见于80%的T－ALL。在AML中，M3型的特异性分子基因标志为PMLRARa及RARa－PML，也有少数核型正常而发现PML－RARa融合基因，说明融合基因检测较染色体分析更敏感、更特异。M2b的AML1－MTG8（RNA）融合基因、M4Eo的CBFβ－MYH11（RNA）融合基因，已经成为二者诊断及预后观察的标志物。PCR技术是检测融合基因的最好方法，其中RT－PCR因干扰因素少而更为可靠。

2．其他检验项目　血清溶菌酶活性明显增高见于急性粒－单核和单核细胞白血病，在急性粒细胞白血病也可增高，但在急性淋巴细胞白血病正常或减低。末端脱氧核苷酸转移酶活性增高见于所有急性淋巴细胞白血病，而急性髓细胞白血病通常正常或轻度增加。白血病治疗过程中可有电解质与酸碱严衡紊乱，常有低钠血症、高钙低钾血症伴酸中毒，血尿酸增高，可出现乳酸性酸中毒。在高白细胞的白血病及化疗过程中可出现凝血系统异常，应常规检测PT、APTT、Fib、D－二聚体、FDP等指标。治疗过程尤其是化疗骨髓抑制期中细菌学检验、肝及肾功能检测都可视病情予以选择。