真菌感染的流行病学

一、真菌感染的流行病学

近年来，真菌感染引起的死亡人数和比例呈明显上升趋势。在美国，真菌病占所有感染性疾病死亡的比例由1980年的第10位上升到1997年的第7位。真菌败血症从1979年到2000年上升了1倍。

念珠菌败血症和播散性念珠菌病成为最常见的真菌感染，占所有院内真菌感染的80%和所有感染的15%，念珠菌败血症成为第4位的院内感染。自氟康唑被广泛地用于防治免疫缺陷患者的侵袭性真菌感染以来，由白念珠菌引起的感染的构成比有下降趋势，而对氟康唑不敏感的其他非白念珠菌、曲霉、接合菌等引起的感染相应增加，其中光滑念珠菌成为新的重要条件致病真菌，光滑念珠菌所致的念珠菌菌血症发生率有明显增高，占美国所有念珠菌菌血症的20%、欧洲的15%、亚洲的10%、南美洲的5%。

HIV感染者是隐球菌病的易感人群。在欧洲和美国有68%～89%隐球菌感染患者存在HIV感染，明显高于其他免疫受损人群，包括器官移植、恶性血液病、恶性肿瘤、长期应用皮质类固醇激素治疗等。除鸽粪外，桉树和杏仁树为新生隐球菌的重要传染源，且在寒冷气候带更流行。非洲人较白人AIDS患者更多伴发隐球菌感染。移植后应用钙调神经蛋白抑制药（他克莫司、环孢素）能降低新生隐球菌感染者出现中枢神经系统症状的机会。

目前，曲霉是丝状菌中最常引起感染的真菌，曲霉病已成为第二位的院内真菌感染。主要发生于严重的中性粒细胞减少的肿瘤患者，干细胞移植受者，长期化疗者，使用免疫抑制药、糖皮质激素、肿瘤坏死因子等的患者。干细胞移植后，侵袭性曲霉病的3个月病死率为68%，明显高于实体器官移植者的29%病死率。引起曲霉感染的病原体主要是烟曲霉，其次为黄曲霉、土曲霉、黑曲霉。土曲霉在引起侵袭性曲霉感染病原体中占3%～12．5%，是曲霉血症的主要原因。

其他少见的机会性真菌，如接合菌、镰刀菌、赛多孢子菌、毛孢子菌、马拉色菌引起感染的报道也越来越多。

球孢子菌病、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉病等呈地方性流行。随着美国西南部地区的城市化，球孢子菌病、组织胞浆菌病的发病增多。马尔尼菲青霉病在我国的东南部、东南亚一带发病率高。1999—2003年，在加拿大西南部发生了格特隐球菌感染的暴发，且患者为免疫正常人群。

二、真菌感染的危险因素

人群对浅部真菌病普遍易感染，似乎没有明显的宿主易感性因素。而深部真菌感染多发生在免疫系统有损害的人群。

（一）免疫受损

宿主的免疫状态决定了宿主暴露于真菌后是否发病、发病的严重程度及预后等。宿主抵抗侵袭性真菌感染主要依赖于黏膜屏障、吞噬细胞形成的天然免疫、细胞介导的获得性免疫，目前认为体液免疫在真菌感染免疫中的作用不太大。

1．中性粒细胞减少和吞噬功能障碍　念珠菌败血症与中性粒细胞减少密切相关。长期中性粒细胞减少也是曲霉病、接合菌病、镰刀菌病、毛孢子菌病的易感因素。由于抗真菌药物的预防性应用，在过去的十几年中，高危人群中的念珠菌病发病有下降趋势，而曲霉病和其他侵袭性真菌感染则呈上升趋势。吞噬功能障碍是侵袭性真菌感染的另一个危险因素，如慢性肉芽肿病（chronic　grannulomatous　disease，CGD），患者因吞噬细胞的吞噬功能障碍，常发生真菌感染，尤其是曲霉感染。

2．细胞免疫功能受损　HIV感染，接受免疫抑制药治疗的个体，细胞免疫功能受损。细胞免疫功能受损与黏膜念珠菌病、卡氏肺孢子菌肺炎、隐球菌病、播散性地方性真菌病的发生有关。在HIV／AIDS患者，上述真菌病与CD4＋T细胞计数的关系已非常明确，具体见表1－1。

表1－1　HIV感染者CD4＋T细胞计数与真菌感染的关系

3．造血干细胞移植、实体器官移植　造血干细胞移植、实体器官移植受者是真菌感染的高发人群。这些患者因使用免疫抑制药预防免疫排斥反应，其后果之一是免疫系统受到严重抑制，真菌感染发生。干细胞移植后真菌感染（表2）的主要因素是中性粒细胞减少和黏膜屏障受损。移植后，中性粒细胞恢复缓慢，再加上免疫抑制药的使用，更容易发生真菌感染。实体器官移植与同种异体干细胞移植的患者发生真菌感染的原因有所不同。在实体器官移植受者中，真菌感染的类型（表1－3）与移植的器官类型、受体的基础状态有关。例如，肝移植患者的第一个月容易发生念珠菌病，这与移植时对胃肠道进行了手术操作及免疫抑制药的使用有关。肺移植的患者最容易发生的真菌感染是肺曲霉病，这可能与手术后曲霉经吻合口处侵袭及免疫抑制药的使用有关。

表1－2　引起造血干细胞移植后感染的真菌

表1－3　引起实体器官移植后感染的真菌

（二）医院感染

长期住院和完全依赖输入营养维持生命的病人，是造成在免疫障碍情况下易患真菌感染的危险因素之一。长期靠静脉输注营养液的病人易于将皮肤上的真菌带进血液循环，因此也是容易促发系统性真菌感染的危险因素。

长期使用广谱抗生素是院内真菌感染的另一重要原因。广谱抗生素的使用抑制了正常菌群，造成菌群失调，给真菌生长和发生侵袭感染创造了有利条件。

外科手术，尤其是胃肠道和急性胰腺炎手术可伴发真菌感染，这可能是由于许多致病真菌定植于上消化道，随着局部黏膜外伤及机体抵抗力降低，可引起念珠菌易位甚至系统性念珠菌病。其他许多外科手术也易引发真菌感染，如脑室引流、动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术以及全子宫切除术等。此外，手术发生真菌感染的危险也与手术种类有关。如上所述，在肝脏移植，由于手术时间长，较易并发真菌感染。其他如老年患者、肾功能或肝功能不全、手术后休克等也可引起术后真菌感染，病死率可超过55%。

烧伤病人极易并发真菌病，因患者大面积正常皮肤屏障被破坏，且免疫功能也受损。局部伤口利于条件致病真菌定植，如念珠菌、曲霉、接合菌，尤其是当烧伤面积超过体表面积50%时更易发生。

ICU中病人的院内真菌感染概率明显高于其他科室。ICU中的一些常用治疗机器和措施，如人工呼吸机、导管等都易增加真菌感染的危险性。