肺孢子菌病

肺孢子菌于1909年Chagas从锥虫感染的豚鼠肺组织中首先被发现，被认为是锥虫的一种类型。随后的研究明确了该虫种并非锥虫，1912年Delanoe将其命名为卡氏肺孢子（囊）虫（Pneumocystis　carinii，PC）。在形态学上PC类似原虫，且对杀原虫药物喷他脒和磺胺甲唑（复方新诺明）有效，长期以来被划归为原虫。直至1988年Edman等在分子水平分析其基因序列形态与寄生虫迥异，而与真菌一致，故目前已被归属于真菌界。1970年研究发现，本菌对不同宿主所致感染具特异性，且具属遗传特性，是属型间差异。2001年机会性原虫生物国际研究会一致通过修改命名为肺孢子菌，此菌所致肺炎缩写为PCP（pneumocystis　pneumonia），而感染人型者为伊氏肺孢子菌（P．jraveci）。

一、病因和流行病学

肺孢子菌有三种形态，即滋养体、包囊前期和包囊。滋养体长1～5μm，成簇分布，数量较多。用姬氏染色可见1个淡红色胞核和浅蓝色的胞质。包囊前期为滋养体形成包囊的前期阶段，大小4～6μm，形态多变，起初胞膜较薄，之后逐渐变厚而成为包囊。包囊呈圆形或椭圆形，直径为5～8μm。囊壁较厚，对姬氏染液不着色而透明似晕圈或环状。成熟包囊内含8个香蕉形的囊内小体，小体内各有1个小核。

成熟包囊为本菌的感染阶段，经空气或飞沫传播。菌体侵入人体肺脏后主要定居于肺泡，一般在Ⅰ型肺泡上皮细胞表面黏附与增殖。其发育的过程是：包囊破裂后释放出8个囊内小体，它们再各自发育为小滋养体，小滋养体再逐渐增大形成形态不定的大滋养体。后者再经二分裂和内芽殖法进行无性生殖或接合生殖。随后，大滋养体细胞膜逐渐增厚形成包囊前期。至此细胞核开始分裂，形成囊内小体，继之形成包囊；当囊内小体释放后，残留的包囊折叠成不规则或月牙状小体。

菌体在Ⅰ型肺泡上皮细胞表面黏附与增殖，造成炎症反应，肺泡腔内出现大量的泡沫状渗出物，内含组织细胞、淋巴细胞和浆细胞，以及积聚成簇的滋养体和包囊。大量的菌体和渗出物如阻塞肺泡和细支气管，则可造成肺通气功能障碍，严重可致呼吸衰竭而死亡。

肺孢子菌是一种机会致病菌，由其引起的感染在世界各地均有报道，但是各国及各地区的感染率和发病率不一。肺孢子菌常与HIV合并感染，也是造成AIDS患者的主要死因。

二、临床表现

肺孢子菌最常感染的部位是肺脏，引起肺孢子菌肺炎（PCP）。PCP潜伏期一般为2周，而发生于AIDS患者时潜伏期为4周左右。PCP临床表现差异甚大。根据临床表现通常分为两型。

（一）流行型或经典型

常发生于早产儿、营养不良儿，年龄多在2～6个月之间，可在育婴机构内流行。起病常常隐匿，进展缓慢。初期大多有拒睡或食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，逐渐出现干咳、气促，并进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。有时可发生脾大，病程一般持续3～8周，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭，病死率为20%～50%。

（二）散发型或现代型

多发于免疫功能缺陷者，偶见于健康者。化疗或器官移植患者并发PCP时进展迅速，而AIDS患者并发PCP时进展较缓慢。初期表现有食欲不振、体重减轻，儿童可有发育停滞。继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快出现呼吸窘迫，病死率高达70%～90%。

PCP患者常表现症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。少数患者可有数次复发，尤其在AIDS患者中更为常见。

肺孢子菌具有高度亲肺性，但偶可发生肺外病变，易被误诊和漏诊。在AIDS发现之前已有肺外肺孢子菌病的报道，但明显的肺外迁徙性感染只见于AIDS患者。这些患者肺部病变轻微或缺如。肺外病变部位见于肝、脾、眼、耳、淋巴结、胸腺、皮肤、乳突、腹膜、胃肠道和网膜、胸膜、肾脏、骨髓、胰腺、肾上腺，尚有报道本菌引起血栓栓塞性疾病以及本菌所致血管炎引起指端坏死。

三、实验室检查

（一）病原学检查

支气管肺泡灌洗液与鼻咽吸引物等分泌物或痰做亚甲蓝荧光等特异染色可确定本菌，尤以后者为特异，可见周围出现明亮的蓝绿色荧光区，30分钟即可出结果。

（二）分子生物学检查

PCR检测的阳性率可高达97%，且十分敏感，敏感性可达1～2个菌囊孢或10个拷贝的DNA，相当于10～18DNA量。可用于诊断或治疗监测。近年研究发现，rRNA操纵子的巢式PCR检测较ITS巢式PCR检测的敏感性更高，由于其基因组中仅有一个ITS拷贝，在治疗7～21天后随着菌量减少，MtLSUrRNA－PCR可能为阴性，且ITS的序列类型与PCR的临床病情相关。B2al型序列主要见于轻型，Bla3型见于重型，A2cl型见于中重型患者。

（三）免疫学检查

肺孢子菌的孢囊和滋养体存在特异性糖蛋白，临床可以通过免疫细胞荧光染色方法作出诊断，这种方法临床敏感性达95%，特异性达到100%。

（四）组织病理

肺泡间隔及细支气管，终末细支气管内浸润有大量淋巴细胞，并有浆液性渗出物，间有浆细胞、巨噬细胞，少数可见上皮样细胞肉芽肿。严重者呈间质性肺炎，可见间质增厚及水肿。肺泡内可见成堆肺孢子菌及多种炎性细胞及渗出物。在反复发作的慢性阶段，肺间质中可出现纤维组织增生。组织病理学检测中的六胺银染色可发现本菌，表现为成堆的包囊体及滋养体散在于包囊体内外。

（五）影像学检查

肺部X线检查可见双侧肺组织呈弥漫性网状结节样间质浸润，呈毛玻璃状，以肺门为著，可见纵隔及气胸、肺不张等，也见有肺大叶实变、空洞及胸腔积液等。如X线肺部检查未见明显病变而高度怀疑本病时，应做肺部67　Ga－镓同位素扫描，即可确诊。典型病例的CT检查可见肺部呈弥漫性细小的泡状实变，支气管壁增厚，有时局部可有实变或囊性空腔。

四、诊断和鉴别诊断

对营养不良、免疫功能低下、长期使用糖皮质激素、肿瘤化疗、器官移植后和AIDS等患者出现低热、腹泻、消瘦，继而出现干咳、呼吸困难，X线胸片有典型改变者，须警惕PCP。呼吸道分泌物、纤维支气管镜或肺活检标本的病原体检查有助于诊断。

本病与其他严重呼吸道病毒感染如SARS病毒，流感病毒（禽流感H5N1）等有相似的临床症状，如发生于机体免疫功能较差者，均有发热，呼吸道严重感染等。但病原菌检测可鉴别，同时应高度参考流行病学等情况。

五、治疗和预防

（一）治疗

治疗以磺胺类应用最广，成人PCP用复方磺胺甲唑（复方新诺明，TMP－SMZ）治疗，推荐剂量磺胺甲唑（SMZ）100mg／（kg·d），甲氧苄啶（TMP）20mg／（kg·d），口服或者静脉滴注，持续数周以上，也可作为预防及抗复发治疗，但治愈率仅50%，疗效与患者带菌量及菌囊孢大小有关。也可合用复方磺胺甲唑和氨苯砜（dapsone）以提高疗效。近来有用对菌去氧叶酸酶阻断药如喷他脒（pentamidine）4～6mg／（kg·d），气雾吸入或静脉滴注，将药液溶于5%葡萄糖250ml内，1小时内滴完，每日1次，也可用作预防。

此外，由于患者在肺泡内存在大量炎性介质及分泌物而使患者高度缺氧，治疗中尚可合并应用糖皮质激素及无创伤性通气治疗。免疫治疗如IFN－γ，GM－CSF及特异抗体等均可减轻病情，提高治愈率。

（二）预防

在预防方面，如在免疫缺陷患者中，怀疑肺部感染本菌时，可在临床症状未加重前，短期预防用药，以避免病情加重。本病极少有自愈倾向，如已经发现本菌感染应及早治疗。

（袁绍辉　吴绍熙）