真菌性外源性变态反应性肺泡炎

真菌性外源性变态反应性肺泡炎（allergic　extrinsic　alveolitis）具有以下特点：①吸入环境中真菌、放线菌或含真菌、放线菌的动植物、有机粉尘而引起发病；②体内形成特异性抗体；③具有肺泡及小气道炎症或类似结节病样的肉芽肿病理改变；④呈慢性过程，可发生肺纤维化。

本病的发病往往与职业、季节等有关，属于有机尘肺之一。目前认为本病不仅农村多见，而且随着城市中空气和环境的污染，发病者在逐渐增多。

真菌性外源性变态反应性肺泡炎广泛分布于世界各地，多见于工作中须接触真菌或动植物的有机粉尘者，如农民、接触甘蔗渣和制糖的工人、造纸工人、接触蘑菇的工人、酿酒工人、生产复合酶的工人等。

一、病因和流行病学

至少有10多种能作为本病的抗原。主要与吸入真菌、放线菌有关的类型和抗原如下。①农民肺：吸入发霉的蔬菜堆肥、蔗渣的粉尘，其抗原为范尼微多孢子、放线菌。②蘑菇工人肺：吸入枯草、蘑菇堆肥的粉尘，其抗原为寻常嗜热放线菌、放线菌。③通风性肺炎：吸入污染的空调系统的粉尘，其抗原为放线菌、毛壳菌属。④麦芽工人肺：吸入霉麦芽的粉尘，其抗原为曲霉属。⑤伐木工人肺：吸入霉木尘的粉尘，其抗原为链格孢霉。⑥软木尘肺：吸入霉软木尘的粉尘，其抗原为青霉属。⑦乳酪工人肺：吸入乳酪发霉的粉尘，其抗原为部分青霉。⑧红杉木尘肺：吸入霉木的粉尘，其抗原为芽霉菌属。

二、临床表现

真菌性外源性变态反应性肺泡炎多数由于工作场所中吸入真菌或动植物有机粉尘所引起。这些真菌孢子、菌丝等被吸到肺中可引起不同类型的变态反应：Ⅰ型变态反应：机体本身有特应性体质者，吸入的粉尘成为抗原和体内IgE相互作用。Ⅲ型变态反应：机体无特应性体质，吸入的抗原通过抗原抗体免疫复合物的形式沉淀到肺泡引起。Ⅳ型变态反应：抗原进入体内致敏T淋巴细胞后引起。主要的临床类型包括急性型、慢性型。

（一）急性型

多见于吸入抗原几个小时后出现恶寒发热、全身倦怠，同时伴有干咳、流涕、眼痒、眼分泌物增多、胸闷、关节疼痛；重者可出现进行性呼吸困难、厌食及体重减轻等。大部分病例经过10小时左右开始缓解，有的病例症状可持续1周以上。一般情况下停止接触致病抗原1～3天症状自行消失。若再接触类似抗原可再复发。

（二）慢性型

发病隐匿。表现为轻度咳嗽、少量黏痰，多数病例常被诊断为支气管炎。由于不断接触抗原，病情进行性加重，患者感到胸闷、气短。慢性型病例多由于未能及时得到诊疗和长期未能脱离该环境所造成，最终可发展成弥漫性间质性肺纤维化。本型患者脱离接触或用皮质类固醇激素治疗后也很少能恢复肺功能，主要原因是发生了不可逆转的肺组织损害。

（三）胸部X线表现

肺部X线表现出现较晚，大多数病例全肺可出现毛玻璃样改变，甚至出现颗粒样阴影，表现为间质性改变。急性发作时两侧肺出现多腺泡状边缘模糊的小圆形阴影，类似肺水肿的X线改变。全肺也可见微小的点状或束状阴影。当临床症状改善后2～3周，X线所见会逐渐消散。慢性型或反复发作者可出现肺纤维化的X线征象。

三、实验室检查

（一）肺功能检测

急性期肺活量，第一秒用力呼出气量减少，PaO2降低，肺弥散功能降低。慢性型肺活量明显降低，并有不可逆性通气和弥散功能障碍。

（二）血液检查

白细胞多在（1．0～1．8）×109／L。血沉加快，C反应蛋白可阳性，结核菌素试验常阴性。患者咽拭子或痰液可培养出与工作粉尘相同的真菌，其中半数以上为曲霉或青霉。

（三）组织病理

本病的病理特点是肺泡壁的淋巴细胞浸润和肉芽肿改变。可有类上皮细胞肉芽肿，也可有细支气管炎、细支气管周围炎的改变。慢性型病理特点是间质纤维化、肺泡间隔淋巴细胞浸润和胶原纤维堆积。

四、诊断和鉴别诊断

患者有吸入抗原的病史，有咳嗽、呼吸困难等表现，胸部X线有不同的阴影。肺功能检查，见以弥散功能为主的肺功能障碍。若做抗原吸入诱发试验，3～4个小时可引起临床症状，注意此法可能会发生严重反应，只能在临床实验室内进行。

需与本病鉴别的疾病有SARS（严重急性呼吸困难综合征）、变应性支气管细支气管肺曲霉病、粟粒性肺结核、肺弥漫型结节病、支气管哮喘等。

五、治　　疗

急性型者，如患者发热达38．5℃以上，可应用解热镇痛药；对呼吸困难严重者可给予吸氧。重症病例给予氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，一般应用3天症状缓解后立即停药。轻者给予口服泼尼松5mg，每日3次，或氨茶碱0．1g，每日3次，并做对症处理。对于反复发作的慢性病例，可使用特异性抗原脱敏治疗。如果患者已发展到肺纤维化，治疗困难。如咽部或痰液中查到真菌病原体，为了预防侵袭性曲霉病，应给予口服抗真菌药如伊曲康唑0．2g，每日1次，连用2周。

（向守宝　何罕燕　张　宏）