热带慢性胰腺炎

一、发病特点

热带慢性胰腺炎（tropical　chronic　pancreatitis）是一种好发于青少年的慢性、钙化性、非酒精性慢性胰腺炎。主要发生在北纬与南纬30度之间的热带发展中国家和地区，报道多来自印度和孟加拉国，故名为“热带慢性胰腺炎”。由于这些地区多为贫穷的发展中国家或不发达国家，患者大多伴随蛋白摄取不足和严重的营养不良，所以也称为“营养不良性胰腺炎”。但随着营养状况的改善，只有25%左右的患者有严重的营养不良。该病还可出现在体重正常或肥胖的患者，也有在老年发病的报道。

热带慢性胰腺炎的诊断年龄多为10～ 30岁，平均为20岁，90%以上患者的发病年龄小于40岁。但也有婴幼儿和老年人发病的报道。

与热带慢性胰腺炎发病有关的机制包括：营养不良，木薯中氰的毒性作用，家族性遗传因素和微量元素（硒、铜及维生素A）的缺乏等。

二、临床表现

热带慢性胰腺炎患者的以往常常表现为贫穷、消瘦和年轻，由于蛋白质和热量摄取不足，双侧腮腺肿大，腹部膨隆。有的患者可以有口唇发绀，生长发育延迟，多种维生素缺乏和皮肤感染的表现。近年来由于营养状况的改善，严重营养不良的患者已较少见，但患者可以出现肝大和脂肪肝等表现。

30%～90%的患者有上腹痛的表现，疼痛可以向背部放射，并伴有恶心和呕吐。为缓解腹痛，患者常常采取弯腰和卷曲卧位。发病初期腹痛较剧烈，但随着疾病的发展，出现胰腺外分泌功能不全或糖尿病后，腹痛可逐步缓解，甚至消失。由于脂肪摄取量不足，所以脂肪痢并不多见，但患者的脂肪摄取量增加至100g／d后，76%的患者可以有脂肪痢的表现。90%以上的热带慢性胰腺炎患者最终可出现胰腺胰管内单一或多发的钙石。胰腺纤维钙化性糖尿病（Fibrocalculous　pancreatic　diabetes，FCPD）是热带慢性胰腺炎后期发生的胰腺不可逆性病理改变，研究显示，50%无糖尿病的热带慢性胰腺炎患者在随访的平均7年时间内可以并发FCPD。

中晚期的热带慢性胰腺炎患者血清胰蛋白酶可出现显著降低，胰泌素刺激试验提示胰液量、碳酸氢盐和脂肪酶分泌均减少。87．5%的FCPD患者粪糜蛋白酶降低（每克粪便少于5．8U）。合并糖尿病时C－肽分析则显著降低。

三、诊断要点

热带慢性胰腺炎的诊断主要依据：发病的年龄（＜30岁）和地区（热带地区）；有上腹部中重度疼痛，向背部放散，每次发作持续超过6h，发病5年内在任一12个月内发作超过3次；糖尿病诊断符合1985年WHO糖尿病诊断标准；吸收不良和营养不良造成1年内体重减轻20%；腹部X线摄片、B超或CT发现胰腺钙化，ERCP等影像学检查证实胰管扩张或狭窄，胰管内胰腺结石征象等，即可作出热带慢性胰腺炎的诊断。

热带慢性胰腺炎需与酒精性胰腺炎相鉴别，后者多为男性，好发于40～60岁年龄各层次人群，有酗酒或嗜酒史。

四、治疗原则

热带慢性胰腺炎应注意低脂但足够的蛋白质饮食。保守治疗的原则是缓解疼痛，防治并发症，胰酶替代治疗和营养支持治疗等。止痛首选非阿片类止痛药，无效可选用阿片类止痛药。补充胰酶是缓解慢性胰腺炎腹痛的首选治疗之一。对保守治疗无效者可实施胰管减压治疗方法，如体外震波碎石、溶石、内镜取石和内镜下胰管支架置入等，疗效不满意者可施行外科手术治疗，手术方式包括Puestow手术和Du　Val手术，以及肝胰壶腹括约肌成形术等。