胰腺结石症

一、发病特点

因胰腺结石引起的临床症状称为胰腺结石症（pancreatic　stone），少数无症状的胰腺结石则称为无症状胰腺结石。1667年DeGaaf首先报道了胰腺结石的病例。随着影像技术的提高，胰腺结石症的患者有所增加，虽然在正常人群中胰腺结石症的发病率＜1%，但在慢性胰腺炎患者中约90%伴有胰腺结石症。按照胰腺结石的部位，通常将胰腺结石分为两种类型，位于主胰管内的结石称为真性结石，而胰小管中的钙化石则为假性结石。按照胰腺结石的放射学特性，胰腺结石也分为两类，即钙化性结石（阳性结石）和非钙化性结石（阴性结石）。

大多数情况下，胰腺结石症相伴有慢性胰腺炎。胰腺结石症的发病因素主要包括慢性胰腺炎、胰管蛔虫、饮酒、高钙血症和营养不良等。正常人的胰液中存在一种钙的稳定剂，称作胰腺结石蛋白（pancreatic　stone　protein，PSP），也称胰石蛋白（lithostathine），它是一种具有133个氨基酸肽和分子量为14　000的磷酸糖蛋白，通过结合并封闭碳酸钙的活性部位，抑制其结晶和沉淀。但胰腺结石症的患者PSP基因表达的特异性降低，PSP合成减少，碳酸钙易于结晶和沉淀，这是胰腺结石症产生的重要因素之一。另外，在导致胰腺结石症的发病因素作用下，胰腺分泌胰酶和乳铁蛋白的量增加，这种高浓度的乳铁蛋白和胰酶与脱落的上皮细胞及黏膜可以形成不规则的蛋白网架，这种蛋白网架的形成和碳酸钙的沉淀是胰腺结石症形成机制中的关键步骤。

二、临床表现

胰腺结石症与慢性胰腺炎的临床表现相仿，主要包括腹痛、脂肪泻、糖尿病和体重减轻等。腹痛的原因与胰管梗阻和慢性胰腺炎的病变特点有关，脂肪泻和糖尿病的发生与胰腺内外分泌功能障碍相联系，而体重减轻是机体营养不良的表现。

胰腺结石症与胰腺癌具有一定的相关性，胰腺癌可以是钙化性慢性胰腺炎的并发症，因此，胰腺钙化的患者出现临床症状加重，应警惕胰腺癌的可能。

三、诊断要点

胰腺结石症的临床表现无诊断特异性，应根据腹痛的诱因、部位和性质的特征，结合胰腺内外分泌功能改变的特点，与胆道结石、消化道溃疡和原发性糖尿病相鉴别。主要的辅助检查方法包括以下几种。

1．B超　具有简便、无创和经济等特点，是胰腺结石症的首选检查手段，主要特征可见主胰管扩张和胰腺结石呈现的强光团伴声影，但需注意排除肥胖、肠道气体和检查技术等因素的干扰。

2．X线检查　对阳性胰腺结石诊断率较高，主要特征是在T12～L1平面范围可见左高右低的多发钙化影，但需和胆道结石及泌尿系结石相鉴别。

3．CT　100%的检出率和非侵入性检查手段，是胰腺结石症诊断的最佳方法，可以帮助确定胰腺结石的部位、大小和性质，胰管扩张的程度，胰腺质地的变化，以及胰腺周围组织的改变等。

4．ERCP　是诊断胰腺结石症的最可靠的方法。可以全面了解胰管系统的情况，包括胰腺结石的性质和胰管的特征。但ERCP可能诱发急性胰腺炎和胆道感染等并发症。

5．MRCP　属于无创性检查，不会诱发急性胰腺炎和胆道感染，敏感性和准确性均在90%以上，特异性为100%，是ERCP的替代检查手段。

6．经口胰管镜　可以直接检查胰管的形态变化和胰腺结石的大小、数目和部位，并可用胰管镜采取必要的治疗措施。

四、治疗原则

胰腺结石症诊断明确后，应根据不同的病因，选择适当的治疗方法。目前的治疗方法有：

1．手术治疗　手术治疗是治疗胰腺结石症的重要手段，手术的适应证是内镜等其他治疗不宜或失败的患者，以及怀疑合并胰腺癌的患者。其原则是祛除胰腺结石、解除胰管梗阻、建立通畅的胰肠引流、缓解疼痛和改善胰腺内外分泌功能。常见的手术方式以胰管纵行切开取石，胰管空肠侧侧吻合术（Partington手术）最常用，手术要点是胰管切开需达到一定长度，一般为6～10cm，以有利于取石和保证胰液引流通畅。其他相关手术类型有Peustow术式和Duval术式等。对胰头部结石并发局部炎症性肿块或小胰管内胰腺结石取出困难者，可实施保留十二指肠的胰头切除，胰腺残端空肠Roux－y吻合术，手术中应注意保留胃十二指肠动脉，避免影响胰腺残端和十二指肠的血供。对于局部胰头肿块怀疑恶变的患者，可考虑胰十二指肠切除术。对胰体尾部不能取净的胰腺结石或有恶变者，可实施胰体尾切除术。对于顽固性腹痛的患者，经胸或经胸腔镜实施双侧迷走神经干切断术和内脏神经切除术是有效的治疗手段，但可能造成术后胃肠功能紊乱。

2．内镜介入治疗　经纤维十二指肠镜，切开胰管开口，经碎石和取石是胰腺结石症的一种微创治疗方法。对并发胰管狭窄者还可以行经胰管内支撑引流术。该方法适用于胰管无狭窄，胰腺结石少，胰腺结石直径＜1cm，胰腺结石无嵌顿，并位于主胰管内的病例。但治疗后胰管再度狭窄导致症状复发是该方法的不足之处。

3．溶石治疗　应用三甲恶唑烷二酮可使部分胰腺结石症患者的胰腺结石得以部分溶解。其机制是三甲恶唑烷二酮经体内代谢可以转化为二甲恶唑烷二酮，后者可使胰腺结石中的碳酸钙溶解。该方法适用于内镜取石或手术后预防胰腺结石复发的病例，但治疗时间长和不能达到完全溶石的效果是此法的缺点。

4．体外震波碎石治疗　利用体外震波碎石技术和内镜介入治疗对主胰管内胰腺结石并不伴有胰管狭窄的胰腺结石患者有较好的治疗效果。成功率在50%以上，腹痛缓解率达70%，尤其对单一胰腺结石的患者成功率较高，具有简便、创伤小和可重复的优点。