胰腺导管内乳头状黏液瘤

一、发病特点

胰腺实性假乳头状瘤（Solid　pseudo－papillary　tumor）是一种尚不能确定组织起源特征的罕见的胰腺肿瘤，顾名思义，其组织形态学特征是由假乳头区域和实性区域共同构成的囊实性肿瘤。1959年Frantz首先报道了4例以前被误诊为无功能胰岛细胞瘤的特殊胰腺肿瘤，并命名为“胰腺乳头状瘤”。此后相关的研究报道中所用的名称繁多，如Frantz肿瘤、实性乳头状肿瘤，胰腺囊实性肿瘤，囊实性腺泡细胞瘤、实性腺泡细胞瘤、乳头状囊性肿瘤，囊实性乳头状上皮肿瘤等。1996年WHO将其列入胰腺交界性肿瘤，并命名为胰腺实性假乳头状瘤。组织学特点上是由形态比较一致的细胞形成实性巢状和假乳头结构，常有出血和囊性变。该命名更能充分地描述实性假乳头状瘤的主要特征，并较少同其他肿瘤混淆，目前国内外文献中的命名已逐渐趋于一致，其发病率占胰腺肿瘤的1%～3%。

85%的胰腺实性假乳头状瘤局限在胰腺实质内，是一类具有恶性潜能的肿瘤，组织学分类将其归入胰腺交界性或低度恶性肿瘤。有15%左右的胰腺实性假乳头状瘤可以呈恶性改变，若肿瘤出现胰腺包膜浸润，胰周血管和组织侵犯，以及核异型改变时则定义为恶性，称为胰腺实性假乳头状癌。胰腺实性假乳头状癌常见的转移器官和部位包括肝脏、腹腔淋巴结、肠系膜和腹膜等。

胰腺实性假乳头状瘤发病的重要特点是，90%以上的患者为女性，虽然有儿童和85岁高龄患者的报道，但好发的平均年龄段在20岁左右。发生在男性和老年人群的胰腺实性假乳头状瘤恶性程度较年轻女性患者高。此类肿瘤大小可以在2～30cm，通常为10cm左右，可发生在胰腺的任何部位。肿瘤切面呈褐色或红色，质软，实性，瘤体常有明显的边界和包膜，常伴出血、坏死及囊性变，其中有些肿瘤表现以实性为主，囊性结构少见，而有一些肿瘤几乎全为囊性结构所占据。

目前关于胰腺实性假乳头状瘤的起源还没有明确的结论。以前根据肿瘤细胞大多表达AACT、ACT，推测此类肿瘤可能起源于胰腺导管上皮。但随着研究的深入，提出胰腺实性假乳头状瘤肿瘤细胞不同于胰腺的任何一种细胞，可能起源于胰腺胚胎的多能干细胞。镜下观察显示，胰腺实性假乳头状瘤具有多种不同的组织结构，主要以实性区、假乳头区及囊性区混合构成为特征。在实性区，肿瘤细胞以实性巢片状排列，肿瘤细胞大小较一致，胞质嗜酸性、嗜双色或透明，胞界不清。核呈卵圆形，染色质较细，部分可见小核仁，极个别细胞可见核沟。部分肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列，且核远离血管。在假乳头区的肿瘤细胞以嗜酸性短梭形细胞为主，核沟易见，肿瘤细胞围绕纤细的纤维血管轴心呈一层或多层，其特征是有纤维血管轴心的分枝状乳头，远离血管周围的肿瘤细胞可退行性变产生假乳头和假菊形团的排列方式。囊性区常见出血、坏死和囊性变。由于本病好发于年轻女性，提示性激素可能在肿瘤的发生中起到一定作用，但是大多数研究证实ER表达为阴性。但胰腺实性假乳头状瘤免疫组化检查可见多种标志物表达，如弥漫性NSE（＋）、Vim（＋）、AACT（＋）、AAT（＋），部分肿瘤细胞表达S－100（＋）、Syn（＋）、AE1／AE3弱（＋）、CD56（＋）、CD10（＋）、PR（＋），CgA均（－）。有研究表明，CD10及CD56表达与否对胰腺实性假乳头状瘤的诊断有一定的帮助。

二、临床表现

多数胰腺实性假乳头状瘤的患者并无特异性的临床表现，有些患者甚至无任何症状和体征。常见的临床表现包括腹痛、腹胀、腹部肿块、恶心、消化不良等，少数患者肿瘤压迫或累及胆管或胰管可以出现阻塞性黄疸或急性胰腺炎，肿瘤破裂也可导致腹腔内出血。

实验室检查和肿瘤相关标记物检测通常无异常。而影像学检查是胰腺实性假乳头状瘤诊断和鉴别诊断的重要手段，可以帮助手术前明确诊断和制定相应的手术治疗方案。胰腺实性假乳头状瘤B超扫描的特征是边界清楚的囊实混合性低回声团块，30%～70%可以有肿瘤边缘的条状或散在点状钙化，钙化和胆固醇沉积仅提示肿瘤生长缓慢和生长时间较长，并无特异性。CT检查往往提示胰腺内包膜完整的囊实性低密度肿块，实性部分CT平扫密度与肌肉相仿，增强后周边可以出现不规则强化，门静脉期肿瘤强化略高于动脉期，但强化程度均低于正常胰腺组织（图11－8）。在MRI的T1WI实性部分呈中低信号，T2WI呈中高信号，增强扫描实性部分呈不均性的中高强化。

三、诊断要点

胰腺实性假乳头状瘤的诊断主要根据其发病人群和影像学检查的特点。30岁以下青年女性发生胰腺的或临近胰腺区域的囊实性肿瘤应高度怀疑胰腺实性假乳头状瘤，胰腺实性假乳头状瘤影像学上有以下特点：①可为完全实性结构、完全囊性结构，但大多为囊实混合性，囊性结构通常为单个囊；②有完整的包膜，与周围正常胰腺组织分界清楚；增强后肿块可强化；③钙化多见，为周边或包膜；④无论肿块多大，也很少累及胰胆管。

鉴别诊断中注意和胰腺内分泌肿瘤、胰腺腺泡细胞癌、胰腺囊腺癌和胰母细胞瘤等相鉴别。

胰腺实性假乳头状瘤与无功能性胰岛细胞瘤在临床特征及组织学上相似，后者亦多发于年轻女性，临床上十分容易发生误诊。但无功能性胰岛细胞CT检查增强后强化程度明显高于前者，无假乳头样结构。免疫组化表达方面无功能性胰岛细胞瘤极少表达AACT、ACT、Vim。腺泡细胞癌常发生于老年男性，肿瘤与周围组织界限不清，常呈结节状，镜下瘤细胞三角形，呈腺泡和小梁状排列，肿瘤为实性时，核分裂多见，且无假乳头样结构。胰腺囊腺癌多见于40～60岁女性，肿瘤常位于胰体、尾部，大体呈囊性，囊内充满黏液；镜下囊壁内衬以高柱状黏液上皮，乳头状或团块状，细胞明显异型，无假乳头状结构，且Vim（－）、CK（＋）、EMA（＋）、CEA（＋）。而胰腺实性假乳头状瘤基本不表达上皮性标记。胰母细胞瘤常见于10岁以下男孩，镜下可见未分化区，其特征性形态是瘤组织内可见鳞状上皮巢，其上皮细胞通常呈腺泡样排列，但其无假乳头样结构。

图11－8　胰腺实性假乳头状瘤CT检查

四、治疗原则

胰腺实性假乳头状瘤属潜在恶性或低度恶性肿瘤，手术切除能获得良好的预后。故治疗上首选手术切除。手术方式的选择应根据术中冷冻的结果、肿瘤的部位和其侵袭的范围来决定。胰腺实性假乳头状瘤恶性程度低、通常不会发生淋巴结转移，故不必做扩大切除及淋巴结清扫；同时由于该病多见于30岁以下青年女性，从术后长期的生活质量考虑，也应减少手术切除范围，尽可能保留正常的胰腺组织和消化道的连续性。