与代谢综合征的关系

OSAHS与代谢综合征均为具有较高潜在危害性的现代常见病，二者的临床并存率较高，提示可能具有较密切的相关性。近年来国内外就二者的相关性及机制和可能的干预治疗进行了较多的研究，以下是有关研究的结果来评价它们的相关性。

一、定 义

代谢综合征：（metabolic syndrome，MS）同义词多达十几种，其中X综合征和胰岛素抵抗综合征使用最为广泛。2005年4月，国际糖尿病联盟（IDF）曾组织了一次包括中国专家在内的国际性专家研讨会，达成一个新的MS全球工作定义共识。根据IDF新定义，必须具备以下条件才能将某一个体定义为患有代谢综合征：中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，欧洲女性腰围≥80cm；华人男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）加上以下4个因素中的任意2项，①三酰甘油（TG）水平升高：＞1．7mmol／L（150mg／dl）或已经进行针对此项血脂异常的治疗；②高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）减低：男性＜1．0mmol／L（40mg／dl），女性＜1．3mmol／L（50mg／dl），或已经进行针对此项血脂异常的治疗；③血压升高：收缩压≥130mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或舒张压≥85mmHg，或已经诊断高血压并开始治疗；④空腹血糖（FPG）升高：≥5．6mmol／L（100mg／dl）或已经诊断为非胰岛素依赖型糖尿病。新的定义标志着MS的病因从原先的胰岛素抵抗（IR）或血糖中心论转为脂质代谢紊乱中心论；或者说要求在脂肪代谢紊乱的基础上，而不以糖代谢紊乱为中心来理解IR。MS的发病机制十分复杂，是遗传因素和环境因素的综合作用，但中心性肥胖和IR被认为是明显的致病因子。

二、OSAHS与MS之间的关系

由于近来的研究发现OSAHS与高血压、IR、糖耐量降低和高脂血症等心血管危险因素独立相关，而这些因素都是MS的组成成分。因此，对OSAHS与MS的相关性研究成为近来的热点。Ian Wilcox认为OSAHS和MS共同存在组成“Z”综合征。而Alexandros则提出OSAHS是MS的一部分。目前尚缺乏大样本的研究资料，以进一步明确阐明OSAHS与MS的相关机制。

1．OSAHS与高血压　流行病学调查显示约30%的原发性高血压患者合并有OSAHS，45%～48%的OSAHS患者存在高血压。OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传、心肾疾病等原因的高血压发生和发展的又一重要危险因素。有研究提示呼吸暂停低通气指数（AHI）每小时增加1次，高血压的发病率增加1%左右。对709例患者4～8年的随访发现，AHI可以作为独立的指标预报高血压的发生，其似然比（OR）为2．89。而对他们进行了4年的前瞻性研究的结果显示，OSAHS患者4年后高血压发病率明显增高，在对基础血压、体重指数、年龄、性别、吸烟和饮酒等干扰因素进行校正后，发现高血压的发生与睡眠呼吸紊乱严重程度密切相关，AHI≥15／h的OSAHS患者4年中发生高血压的危险性是无OSAHS人群的3倍。OSAHS患者合并高血压单纯用降压药物治疗效果不佳，予经鼻持续气道正压通气（nCPAP）治疗后血压显著下降。OSAHS导致血压持续升高，机制可能与下列因素相关：反复低氧血症、高碳酸血症和唤醒反应等激活外周感受器和交感神经，刺激机体分泌儿茶酚胺，进而使血管平滑肌发生重构和肥厚；血管壁压力反射异常及血管内皮功能受损；心血管系统对呼吸暂停时胸膜腔内压显著波动产生适应性调节；遗传和年龄等。其确切发生机制有待于进一步的研究。

2．OSAHS与肥胖　中心性肥胖不仅是MS的成分之一，也是OSAHS的主要危险因素，影响到2%～4%的成人和5%的儿童。10%左右的肥胖成人可发生OSAHS，两者可能存在共同的发病基础，研究提示睡眠紊乱1h即可造成白天活动减少3%，睡眠每减少1h，发生肥胖的概率增加80%，并指出睡眠时间不足或睡眠质量差是发生肥胖的重要因素之一。此外，IR也与肥胖密切相关。

肥胖是造成咽腔狭窄的主要因素之一。对肥胖患者进行上气道影像学（X线、CT、MRI等）检查发现，他们的后咽部横截面积明显减少，颈部脂肪主要沉积在颈前侧部导致颈围增加，在睡眠时引起上气道充填和阻塞。研究已经证实下咽腔周径的大小是AHI的独立危险因素。Stauffer等的研究发现OSAHS患者腭垂中肌肉和脂肪的百分比也明显高于对照组，说明脂肪已渗透到了咽组织。上气道的狭窄使胸腔负压不正常地增加，从而导致咽部的扩张肌和收缩肌疲劳、弹性减退，最终使OSAHS症状逐步加重。其次肥胖者腹部内脏脂肪过多聚集，并且发现内脏脂肪面积的大小与AHI呈正相关，面积越大，越易发生OSAHS，且OSAHS越重。同时也注意到同等程度的肥胖患者上气道和颈部脂肪含量不同，伴有OSAHS的患者在此有更多的脂肪堆积，这种脂肪的选择性优先分布机制是什么？此外为什么男性发病率高于女性？近来的研究提示瘦素、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）可能参与了这种作用。MS和OSAHS均可为肥胖的不良结果且可作为心血管疾病发病和死亡的重要介导因素。

3．OSAHS与脂质代谢紊乱 Ohayon等在西欧3个国家13 057人口中间进行的流行病学调查显示，OSAHS患者高血脂，尤其是三酰甘油（TG）、总循环血红蛋白（TCH）或高密度脂蛋白（HDL）增高。OSAHS高血脂与AHI、呼吸暂停持续时间、夜间PaO2降低程度和持续时间有关，可随OSAHS程度的加重而相应改变；相关分析显示总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）和载脂蛋白－B（Apo－B）与BMI、AHI呈正相关，Apo－A与BMI、AHI为负相关，HDL与BMI呈负相关，说明AHI和BMI可能是导致OSAHS患者血脂异常的原因之一。

4．OSAHS与胰岛素抵抗 OSAHS与胰岛素抵抗（IR）呈独立相关。Ip等报道在平衡了肥胖和其他重要的引起IR的混淆因素后，呼吸暂停低通气指数（AHI）和最低氧饱和度与空腹胰岛素水平及体内稳态模式评估胰岛素抵抗（HOMA－IR）明显相关，每小时的AHI增加IU，IR的程度增加0．5%。重要的是Ip等观察到OSAHS和IR的联系甚至存在于非肥胖患者。OSAHS导致IR的具体机制目前仍不清楚，推测可能的机制为：①OSAHS患者多存在肥胖，肥胖使得胰岛素功能相对不足，同时可通过OSAHS病情加重而影响血脂及糖代谢；②低氧血症使胰岛B细胞内ATP生成减少，从而引起胰岛素分泌减少；③OSAHS患者呼吸暂停时低氧血症和高碳酸血症刺激化学感受器和交感神经周期性兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肝糖原释放增加，血糖升高；④呼吸暂停时机体处于低氧状态，糖的有氧酵解减少，无氧酵解增加，使部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸，后入肝转化成糖也使血糖升高；⑤OSAHS可引白细胞介素6（IL－6），TNF－α水平升高，后两者能导致IR；⑥患有OSAHS的肥胖个体生长激素细胞功能受损，而生长激素缺乏可导致IR；⑦OSAHS患者睡眠期反复微觉醒造成睡眠剥夺，而睡眠剥夺又可促发IR。OSAHS患者发生IR机制十分复杂，仍需进一步研究阐明。

三、小 结

近10年随着对OSAHS病理生理、相关疾病和治疗研究的不断深入，提出OSAHS和MS有相似的病理生理环境，两者均能增加心血管疾病的危险。Coughlin的研究引起了几个以下问题。首先，OSAHS是作为MS基本病理生理的一部分，还是OSAHS通过反复的夜间低氧和其他机制促进了MS的发生和发展？其次，对心血管的危害是由于共存的MS和OSAHS的累加作用、协同作用或是重复作用决定的？这个问题尚未明确的部分原因是由于MS研究中没有证实是否MS本身造成的心血管危险超过了它的每项内容和（或）传统危险因素。最后，在OSAHS治疗中改善MS各项内容的异常，是否会因此降低了OSAHS患者中MS的整体发病率？如果这样，那么在OSAHS和MS共存患者中，有效的CPAP治疗有望减少心血管发病率和病死率。

（高兆芳　张希龙）