一、儿童的PSG监测
虽然PSG是OSAHS诊断的金标准，但在儿童中使用PSG诊断睡眠呼吸紊乱仍有争议。评价儿童的PSG参数资料来源于成人。成人OSAHS定义是呼吸暂停持续超过10s。由于儿童有不同的生理状况和更高的基础呼吸频率，临床相关的呼吸暂停可能并不持续那么长。另外，发现儿童呼吸暂停3～4s就能伴有血氧饱和度降低，这些都致使对儿童PSG检查结果的解释有不同的标准。在儿童中，AHI超过1（正常者为每小时0．1～0．5次）或最低血氧饱和度＜92%（正常：96%±2%）考虑为异常，这些情况称为上气道阻力综合征，上气道阻力综合征的临床意义仍有争论。为证明上气道阻力综合征儿童的呼吸努力度增加，必须进行食管压的测定，即把一个压力探针放在食管内检测导致睡眠破坏的频率或极限的负压。专家认为目前缺乏专门的儿童睡眠实验室，费用过高和对儿童OSAHS诊断缺乏统一的标准，因此PSG并非儿童诊断OSAHS必需的检测。但对有多种内科并发症的患者，颅面综合征的儿童和病原学不明的患者而言，PSG检测是诊断和治疗必需的，可以明确呼吸暂停的程度。
二、重症患者中的PSG监测
危重症患者的睡眠评估可以从数量和质量两方面进行，比如睡眠中断（觉醒和唤醒）和各睡眠阶段的时长比例（REM和NREM各期），需要通过睡眠多导图（PSG）的记录来完成。PSG是睡眠的标准诊断测试，通常监测神经、心脏、呼吸参数，但在重症监护室（ICU）里进行完整的PSG测试较困难。故有学者通过患者的自我报告、双向观察指数（BIS）、便携式记录仪来评价睡眠情况。在一项研究中，有50名ICU的病人填写了自我报告，完成了ICU环境和压力的评价表。失眠在所有重要压力中仅次于疼痛，排在第二位。但自我报告为回顾性评估，患者做出的评估可能存在回忆偏差，缺少对于睡眠质量的客观评价。BIS原来用于麻醉师评估麻醉深度和安静程度，BIS监测结合了观察和分析，反映出脑电图变化的真实的时间轨迹，是一种客观评价ICU病人睡眠的有用方法。便携式记录仪一般戴在腕关节上，通过测试皮肤的电压水平可以监测和记录睡眠－觉醒周期，可以对ICU病人进行24h监测，评价病人24h的活动和睡眠。
一些ICU危重症患者的睡眠EEG可能缺乏典型特征，代之以弥漫性慢波，影响PSG分析。Cooper观察了20名机械通气患者，12名无法准确确定睡眠分期。除了深度镇静的影响，感染中毒性脑病可能与弥漫性慢波EEG有关。全身性感染时的弥漫性慢波EEG可能归结于细菌和炎症细胞释放白介素1和肿瘤坏死因子。此外，心肺复苏后的多脏器功能衰竭或缺氧性脑损伤也可能出现弥漫性慢波EEG。疾病及并发症的严重程度可能与睡眠紊乱的程度相关。Parthasarathy和Tobin发现，微觉醒和觉醒次数与APACHEⅡ评分（急性生理、年龄、慢性健康评分）明显相关。与此类似，昏迷和非典型睡眠患者的APS评分（急性生理评分）也高于仅发生睡眠中断的患者。另一些研究未发现二者之间的关系，这可能是因为其他因素如镇静药的影响。
一些研究发现，一半或一半以上的危重症患者睡眠可以出现在白天，这类患者的总睡眠时间正常或接近正常，平均7～10．4h／d。而另外一些研究发现总睡眠时间下降，为3．6～6．2h／d，这些研究或者限制了镇静催眠药物的使用，或者在接受镇静治疗的患者中也观察到睡眠片断化。即使在那些报道睡眠总时间正常的研究中，每个患者的睡眠时间差异也非常大，为1．7～19．4h／d。那些睡眠时间偏低的患者显然正遭受睡眠障碍的困扰。各个患者的睡眠质量不同，同一患者不同晚上的睡眠质量也有可能不同，因为病情波动、疼痛程度、镇静或镇痛药物使用的情况不同。可见，睡眠中断可出现在一些危重症患者身上。为了获得关于睡眠中断的发生频率及严重程度的分类资料，需要对更多患者进行更长时间的研究，在研究中也必须控制镇静药、镇痛药和疾病程度的影响。
正常人的REM期占睡眠总时长的25%，而危重症患者只有6%或更少。REM睡眠的减少可归结于药物（麻醉药）影响、缺乏持续睡眠达到REM期、生理节律紊乱、原发疾病和内毒素释放。REM睡眠的减少也可能是机体对疾病的适应反映，因为在REM期，交感－副交感神经的平衡被打破，更容易出现呼吸异常。但危重症患者的NREMⅢ期、Ⅳ期睡眠也减少，在这两期睡眠中呼吸平稳，自主神经系统稳定。Parthasarathy和Tobin报道了11例危重症患者睡眠事件的出现频率，为每小时54次微觉醒和觉醒，是相同环境中健康人的两倍，其他一些研究也有类似发现。危重症患者睡眠事件的比例与阻塞性睡眠呼吸暂停患者相似。
Gabor等报道约有21%的睡眠中断事件（微觉醒和觉醒）是由环境噪声导致的，7%由医护人员操作引起，但这项研究中尚有68%的睡眠中断事件无法用上述原因解释。除了机械通气外，ICU环境中的其他因素（如灯光、温度、湿度）、疼痛和原发疾病都可能影响睡眠。在Gabor的研究中，6名健康对照者在ICU的睡眠中睡眠中断事件的发生数量与疾病组相似。而在噪声相对较小的单人间中，睡眠时间增加，但微觉醒和觉醒数量并未减少。也有学者试图通过改变ICU的灯光、温度和噪声水平来改善睡眠，但对照研究证实这些尝试无法或仅产生有限的作用。镇静药对镇静深度的影响已被广泛研究，但也有这类药物对危重患者睡眠影响的报道。苯二氮类可降低入睡时间，增加睡眠长度，提高睡眠效率，减少觉醒事件。然而，苯二氮类也可抑制REM和SWS睡眠，小剂量使用时可增加皮质EEG的频率，大剂量可降低EEG振幅和频率。苯二氮类对机械通气患者睡眠的影响可能更甚于环境因素。
三、影响睡眠监测结果的因素
绝大多数的睡眠实验室通过一次整夜多导睡眠仪检查来确定或排除OSAHS。但是，也是很多报道一次整夜多导睡眠仪检查阴性不足以排除OSAHS。目前知道AHI具有夜间变异性，尤其在AHI低的时候。临床上可能产生假阴性的因素包括以下几方面。
1．鼻气道通畅情况 鼻气道阻力增高在一些OSA患者中有着极为重要的作用；而某些原因，如过敏性鼻炎患者的鼻气道阻力，可能会随季节和治疗情况发生显著变化。
2．睡眠体位 一些患者的睡眠呼吸紊乱程度呈睡眠体位依赖性，即平卧位状态下睡眠呼吸紊乱加重。因此，如果该患者监测期间侧卧为主，则病情可能被低估。
3．REM睡眠百分比和REM密度 有些患者睡眠紊乱集中出现于REM睡眠期。首先，如果初次检查因为所谓“首夜效应”REM睡眠时间较短，则其睡眠呼吸暂停低通气指数相应减少。其次，睡眠呼吸紊乱主要与时现性REM相关，即使REM睡眠百分比变化不大，但REM睡眠期间眼球快速运动较少，即REM密度减小也可能使睡眠呼吸紊乱程度减轻。
4．饮酒和服用镇静药物情况 酒精和镇静药物均可加重睡眠呼吸紊乱，如果长期使用镇静药及酗酒患者，在进行PSG检查前停止服药或饮酒，其结果则可能反映不出患者平时真实的睡眠呼吸紊乱状况。
5．睡眠卫生 强制性禁睡也可以加重睡眠呼吸紊乱。一些特殊职业的患者，如长途货车司机，往往存在慢性强制性禁睡现象。因此，对该类患者进行PSG监测时，应充分考虑到其职业性睡眠习惯对睡眠呼吸状况的影响，尽可能安排患者在不改变其自然生活习惯的情况下进行检查，以避免出现假阴性结果。
6．上气道阻力增高 有些患者整夜多导睡眠图中可能不出现明显呼吸暂停或低通气，亦无显著的动脉血氧饱和度降低，但实际上存在大量因上气道阻力增高而导致的脑电觉醒反应以及明显的白天嗜睡症状。对这些患者的多导睡眠图进行分析时，应特别注意检出上气道阻力增高事件。
7．CPAP治疗的残余效应 正在接受CPAP治疗的患者，如果安排脱机疗效观察的话，为避免可能存在的CPAP治疗的残余效应，最好在脱机2～3d安排多导睡眠仪检查，否则假阴性结果可能误导进一步的治疗。其他的治疗方法，如口腔矫正器（牙托）治疗也可能存在残余效应。另一方面，对手术治疗效果的评价则需要注意排除术后患者进食减少、体重减轻这一混淆因素，随访性多导睡眠仪检查应安排在术后3个月或更长时间后进行。
如果患者初次整夜PSG结果为阴性，但患者仍有症状或临床仍高度怀疑，应考虑重复检查。
（张希龙 何 飞）
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