治疗方法简介

OSAHS患者应共同注意的事项包括减轻体重、改变饮食习惯、正确的睡眠姿势、忌烟酒、慎用镇静类药物、体育锻炼等。常用治疗方法包括无创通气治疗、外科手术系列、微创治疗系列、阻鼾器及药物等，各种治疗方法各有其适应证和并发症，有其优长和不足。良好疗效关键在于治疗方案的正确选择，精确定位、精心设计，合理实施。

一、持续正压通气治疗

1．原理　持续正压通气治疗（continuous positive airway pressure，CPAP）（图18－2，图18－3）是一种机械压力支持的辅助通气疗法，持续正压呼吸机是个由电脑控制的小型空气压缩机，它产生足够流量的气流通过系统内的压力形成正压，经过湿化器及软管与鼻罩和（或）鼻面罩相接。当病人入睡时，将鼻罩和鼻面罩戴好并将机器打开，后者送出设定好的正压气流，通过鼻腔或口腔进入咽部，气流的压力强制性地保持咽喉部的气道通畅。其压力数值是由医生通过睡眠呼吸监测下的压力滴定决定的，每个病人的治疗压力都不相同，以保证病人在各种体位时都不再打鼾和呼吸暂停。CPAP治疗在于增加咽气道内的正压，维持肌肉的张力，降低呼吸负荷防止气道塌陷，达到改善睡眠呼吸紊乱的目的。

图18－2　CPAP模式

图18－3　CPAP治疗

2．主要功效

（1）持续的气道内正压缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，保持上气道开放，防止气道塌陷，即气流支撑机制。

（2）持续正压气流刺激上气道周围软组织，使其紧张度增加，扩张上呼吸道，增加肺容量。

（3）刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。

（4）缓解上气道软组织缺氧，消除局部组织水肿，减小咽壁的厚度。

（5）纠正低氧，改善呼吸中枢的调节功能，提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性。

3．适应证　①OSAHS患者AHI≥20；②AHI在5～20，伴有日间嗜睡、认知功能异常、性格异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并心血管疾病者；③OSAHS合并慢性阻塞性肺病（COPD）即重叠综合征者；④OSAHS合并夜间哮喘者；⑤重度打鼾者；⑥白天嗜睡诊断不明者可进行试验性治疗；⑦围术期治疗或手术失败者；⑧不愿接受手术治疗的OSAHS患者；⑨上气道阻力综合征患者；⑩中枢性或混合性睡眠呼吸暂停综合征患者。

4．CPAP呼吸机使用禁忌证　①气胸、皮下及纵隔气肿者；②有肺大疱者；③颅脑外伤或颅底骨折伴有鼻漏者，易引起颅内积气；④呼吸道急性炎症伴严重感染者；⑤鼻息肉、鼻肿瘤等引起鼻阻塞者；⑥中耳炎急性期；⑦甲状腺和颈部肿瘤等压迫下呼吸道时；⑧有食管气管瘘未治疗者；⑨严重冠心病、心绞痛未缓解者。

5．持续正压通气治疗的优势　改善OSAHS症状和睡眠质量效果肯定，无创伤和适应证范围较宽。是目前最好的治疗方法之一。CPAP治疗的重要问题是提高其依从性和顺应性，让多数人能接受它。如能做好随诊工作，80%的患者可得到有效的治疗。

二、外科治疗

1．上气道重建外科的优势　上气道重建外科治疗是OSAHS治疗的重要手段。可用于上气道各个平面，通过气道重塑可解除上气道狭窄因素，从而改善气道的阻塞状况。如果选择和处理合理能获得肯定效果。在绝大多数儿童OSAHS患者治疗效果尤佳，也是中、轻度患者较愿意接受的方式。成功的手术可在短期内还给患者正常的睡眠呼吸，提高生存质量，延长寿命。

2．外科治疗的原则

（1）严格适应证：在严格掌握适应证正确选择手术方式的前提下，外科治疗是有效的。但是外科治疗不是惟一有效的方法，成功的手术来自手术前正确选择手术方式、准确诊断、定位及合理实施，所有手术前均应经过术前形态学诊断，包括头颈部检查和纤维鼻咽喉镜检结合Müller检查，必要时结合上气道影像学检查或上气道－食管持续压力监测等手段确定上气道软组织和骨性解剖结构的狭窄部位，以此来确定阻塞层段和需要手术的部位，确定手术的方案。对极重度的上呼吸道全段狭窄者、超肥胖、老年、瘢痕体质或有全身并发症者、中枢性睡眠呼吸疾病应为手术禁忌证。此外，在上气道检查未见明显狭窄或狭窄程度与病情明显不相吻合者，多以Müller呼吸时咽壁塌陷度及睡眠最低血氧饱和度、血氧平均水平来间接推断呼吸驱动调节功能状况。若血氧平均水平低而狭窄程度与病情明显不相吻合者不宜手术治疗。总之，手术前应全面考虑，严格把关。

（2）整体设计手术方案：整体考虑、精心设计手术方案和精细的手术技巧是成功的重要环节。根据不同个体的气道解剖特点，整体考虑应重点解决什么部位问题，设计方案时还应考虑各阻塞部位组织的特点及远期效果等问题，例如鼻中隔、鼻甲、腺样体、扁桃体等组织类型特点，手术效果较可靠且不易反弹；重度OSAHS患者常同时存在多部位狭窄，需要多平面联合手术。手术设计软腭、舌等肌性组织时应考虑功能因素和远期再塌陷问题；舌后气道阻塞是以舌后坠为主还是以舌体肥厚为主？超肥胖患者全气道周围脂肪沉积导致全气道内径缩小，通过手术能不能解除该类问题。因此，手术方案的设计直接关系到手术效果、功能及远期影响。

（3）维护功能减少创伤：外科治疗技术要着重考虑结构功能和对睡眠呼吸的影响，尽可能保留基本结构，维护生理通气功能，减少副损伤，防止并发症。通过手术可以扩大气道、降低吸气阻力负荷，但切除过多的软组织可能破坏上气道功能的完整性，影响功能甚至加重OSAHS。例如传统手术过分切除软腭缘和腭垂，使肌损伤，瘢痕组织增生改变了正常组织结构和顺应性，可能致使咽腔过于宽大，鼻咽关闭不全或影响远期疗效。又如下鼻甲黏膜切除过多，大量瘢痕组织修复创面，尽管通气得以改善但破坏了鼻周期和鼻纤毛功能，可能造成患者头痛或阻塞感。笔者曾遇到数例外院转来的手术后鼻咽粘连狭窄的病人，有的是由于手术创伤过多，有的是反复手术，还有的是激光热效应后果以及瘢痕体质等原因所致。因此在手术技术的实施和改良时不仅要能使上气道通气截面积得以扩大，更应尽可能少损伤正常黏膜、肌肉组织，保护咽喉肌群的正常功能，要重视维护正常呼吸吞咽等生理功能（详见第20～23章）。

3．重视围术期治疗　由于OSAHS患者长期低氧对全身多脏器影响，使手术和麻醉隐含着较大的风险，尤其在重症患者更为突出。正确的围术期处理可改善全身状况，增加手术安全性，有助于降低手术风险和并发症（详见第25章）。

4．强调早期治疗　外科治疗提倡早期治疗，轻、中度OSAHS早期治疗不仅可获良好效果，还能阻断病程发展导致的不良后果或并发症。在儿童OSAHS如果未得到早期处理，可影响颅面部发育，出现腺样体面容，导致上、下颌骨等相应骨性结构狭窄，表现为腭弓高拱而窄、牙列不齐、鼻窦过度发育、下颌后缩等。而青春期发育阶段，狭窄的骨性气道需要容纳迅速发育的肌肉组织，导致气道进一步狭窄，结构狭窄问题增加成年后OSAHS患病风险。儿童OSAHS早期治疗可改善颌骨生长发育方式，改变呼吸道大小，促进牙齿排列整齐。在成年OSAHS早期诊断、积极有效地治疗可改善其预后，逆转和消除对心血管系统的损害，提高患者的生活和生命质量，并延长寿命。

三、口腔矫治器

采用口腔矫治器治疗鼾症是罗宾1902年应用于临床的。之后相继有多种不同类型的口腔矫治器被发明并应用于临床。口腔矫治器又称阻鼾器（图18－4，图18－5），它类似于“义齿”，放置在口腔内，通过固定在牙列的装置器使下颌骨前移以改变下颌和舌的位置来纠正上气道狭窄。达到扩大上气道或增加上气道稳定性的目的。

图18－4　阻鼾器

图18－5　佩戴阻鼾器

口腔矫治器适宜于舌平面气道狭窄。舌后气道狭窄分为骨性和软性两类，前者由上、下颌骨发育的异常致使颌骨内的相对空间窄小而挤压舌体后移阻塞气道空间，常见于小颌症、下颌后缩畸形、下颌发育功能不全等。后者多为舌体、舌根肥厚或后坠引致舌后气道狭窄。

有研究观察治疗前、后多导睡眠图各项参数和X线头影测量结果显示，经用口腔矫治器后软腭与咽后壁之间的气道间隙也明显增大，有效率可达86．3%，是治疗Ⅲ型鼾症的一种有效的保守疗法。若适应证选择恰当、制作合宜，可获得良好疗效，口腔矫治器无创、安全、简单，体积小便于携带，费用低，适于轻度和部分中度OSAHS患者，并且适用于不能耐受经鼻正压通气治疗和不能进行手术治疗者。但需长期佩戴治疗，临床所见相当数量的患者难于长久佩戴治疗，患有牙疾或颞颌关节功能不良者不宜用本方法（详见26章）。

四、微创治疗

微创治疗包括低温等离子射频、微波、激光等方法，低温等离子射频是近年兴起的新技术，通过纤细的治疗电极插入增生肥厚的软组织（如肥大的下鼻甲，肥厚的软腭，增生的腺样体、扁桃体、舌根淋巴增生及肥大的舌根等）进行组织消融，使阻塞上气道的软组织体积缩小；也可直接切割增生的软组织，达到扩大气道相对空间，解除或减轻上气道阻塞的目的。优点是创伤微小，出血极少或无出血，痛苦小，治疗时间短，术后反应轻，多数病人可在门诊治疗。该方法适合于部分单纯鼾症或轻、中度OSAHS。从维护功能的角度看低温射频组织消融术属低温消融法，对周围组织损伤极小，能保护气道黏膜功能、维护腺体分泌；微波、激光类属高温烧灼碳化组织，对组织损伤明显，术后瘢痕显著，虽然能有效改善气道通畅程度，但在一定程度下破坏了黏膜和腺体功能（详见第24章）。

五、减肥治疗

减肥治疗是OSAHS治疗的重要部分。60%～90%的OSAHS患者合并肥胖，由下列机制严重影响呼吸。①OSAHS患者多存在着脂肪代谢紊乱，脂肪的异常分布沉积于颈肩、腭帆间隙、下颌间隙、上气道咽壁、胸壁、腹部等区域，增加呼吸道周围软组织的厚度，使气道内径变得狭窄。②肥胖沉积的脂肪大大增加了上气道阻力，导致在吸气相负压作用下呼吸肌重负影响肌张力功能，增加了睡眠时组织塌陷度，加重了呼吸道梗阻的风险。③肥胖是低通气综合征的重要病因，导致呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，伴有最大随意通气量和最大吸气压降低。对于肥胖的界定多以体重指数（body mass index，BMI）衡量，BMI（kg／m2）＝体重／身高2。国家卫生统计中心用BMI＝27kg／m2作为肥胖的界定标准。美国国家卫生统计中心将25～29．19kg／m2定义为超重。将BMI＞30kg／m2定义为肥胖。多数OSAHS患者属于肥胖。与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与OSAHS的发生率及其严重程度之间相关性更密切。临床经验证明减肥治疗的疗效是肯定的。Peppard研究组发现，在4年随访期间BMI的变化与OSAHS的患病率以及OSAHS的进展之间存在高度显著相关。在OSAHS患者中，BMI增加1kg／m2，AHI便提高9%，反之体重下降则可产生相反的作用。两项小样本随机对照的饮食减肥试验显示，肥胖患者体重下降9%和17%，相应AHI下降47%和61%。这些资料均提示减肥可以明显减轻OSAHS症状，然而个体反应是不一样的。总之，超重与OSAHS有较强的相关性。目前减肥治疗的方法有饮食疗法、运动疗法、药物疗法、手术疗法等（详见第27章）。

六、药物疗法

药物疗法目前应用较少，治疗OSAHS的药物主要是女性激素、中枢神经兴奋药等类。呼吸兴奋性药物有改善睡眠呼吸暂停的作用。乙酰唑胺可治疗中枢性呼吸暂停伴心力衰竭患者，临床上有抗氧化作用的维生素C改善OSAHS患者的内皮功能、白三烯调节剂治疗儿童轻度OSAHS的报道等。今后要寻找疗效更好、副作用小、不干扰睡眠的呼吸中枢兴奋性药物，是OSAHS的治疗中较有希望的研究方向之一（详见29章）。