改良腭垂腭咽成形术

传统的UPPP切除腭垂扩大咽腔，有可能造成鼻咽部狭窄、闭锁、鼻腔反流、开放性鼻音等并发症。2000年韩德民等首先报道了保留腭垂、扩大软腭切除范围的改良腭垂腭咽成形术（H－UPPP），其特点是完整保留咽腔的基本生理结构，如腭垂、软腭部重要肌肉和黏膜组织；恢复咽腔的功能，解剖腭帆间隙，切除扁桃体、脂肪及肥厚黏膜组织；依靠术后腭垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌及两侧软腭瘢痕组织收缩，使咽腔形态接近正常生理状态，可有效地扩大咽腔，消除了阻塞症状，提高了UPPP的安全性和效果，明显降低了手术后并发症，经临床验证得到了学术界公认并已广泛推广应用。

一、手术功用

UPPP手术是针对SDB患者最常见的在狭窄部位进行的手术，是国内治疗OSAHS开展最为广泛的手术之一，长期统计其有效率为50%左右，如果充分考虑结构功能与症状之间的关系，对软腭的切除范围问题容易造成切除组织越多效果越好的错误观念，而过度切除软腭组织及黏膜则可能损伤功能性肌肉，造成鼻腔反流、开放性鼻音、鼻咽腔狭窄闭锁等并发症，而并不能提高手术有效率。

经过对软腭解剖结构，特别是腭帆间隙概念和咽腔重要结构功能的再审视以及对咽腔阻塞原因的分析，对传统UPPP进行改良，创立了H－UPPP手术。其核心理念在于：①切除导致气道塌陷的主要病变结构，包括：腭帆间隙中脂肪组织、咽后壁松弛的黏膜、腭扁桃体、腭咽肌；②保护咽腔重要生理结构（完整保留腭垂，保留软腭重要肌肉，合理保留软腭黏膜），减少手术并发症。

二、手术适应证、禁忌证

同UPPP。

三、手术步骤

1．经鼻腔插管全身麻醉后，应用Davis开口器充分暴露咽腔。

2．剥离法切除双侧扁桃体，缝扎双侧扁桃体窝下极。

3．对咽侧及咽后壁黏膜松弛者，切除腭咽弓及部分咽侧壁黏膜，缝合腭舌弓和腭咽弓，关闭扁桃体窝，展平咽侧壁和咽后壁，增加咽腔左右径。

4．选定腭帆间隙软腭黏膜表面投影，分别于腭垂两侧行倒“U”形切开软腭口腔面黏膜（图21－14）。

软腭切开最高点根据OSAHS的程度可以采取不同的位置（图21－15）。中度的最高点位于上颌迟牙平行向内与软腭中线的连线，轻、重度则分别位于上颌迟牙与软、硬腭中线向上、下15°～30°。

图21－14　H－UPPP软腭黏膜切口

图21－15　黏膜切口最高位置的确定

5．解剖腭帆间隙。切开软腭黏膜后钝性分离、切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织，保留腭帆张肌和腭帆提肌（图21－16）。

6．沿腭垂肌肉两侧向上切开软腭咽侧面黏膜，切除咽侧壁与软腭连接处多余部分黏膜（图21－17）。

7．切除腭垂肌两侧脂肪组织，成形新腭垂，对位缝合黏膜断缘。如果腭垂黏膜过多，可以切除部分游离缘鼻侧面黏膜，但需保留腭垂肌。

图21－16　解剖腭帆间隙，剔除脂肪组织

图21－17　沿腭垂肌肉两侧向上切开软腭鼻咽侧黏膜

8．将软腭咽面及腭咽弓黏膜前拉与软腭口腔面及腭舌弓黏膜缝合（图21－18）。

图21－18　切除腭垂肌两侧脂肪组织，缝合腭咽弓及腭舌弓黏膜

四、手术评价

（一）手术优点

1．保留腭垂的生理功能。

2．维持咽腔基本形态。

3．扩大软腭切除范围，软腭切除高点达2cm，提高手术疗效。

4．有效防止腭咽关闭不全的发生。

（二）缺点

术后腭垂过度水肿，有导致呼吸困难的可能。术中操作轻巧，术后适当应用糖皮质激素，可帮助减轻水肿。

有研究比较传统UPPP与H－UPPP对术后CPAP治疗的影响，改良UPPP术后患者的压力耐受性相对较好，提示压力耐受性减低与UPPP手术切除软腭及大部分腭垂等软组织有关。原因在于：①CPAP治疗需要在软腭、舌及腭弓之间有一定的密封性，即有一定的肌张力，传统的UPPP治疗后改变了鼻咽和口咽间的密封而影响了CPAP的有效治疗。②腭垂黏膜可能是气流感受器集中分布的部位，保留腭垂对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用，患者经UPPP术后行CPAP治疗效果不佳或不能耐受可能是咽部气流感受器破坏过多所致。