扁桃体摘除术

一、手术适应证

扁桃体手术年龄一般以8岁以上为宜，亦即在儿童获得正常免疫力后再做手术为妥。儿童中、重度OSAHS患者年龄不严格限制，提倡及早治疗。

1．急性扁桃体炎反复发作：一年中有多次化脓性扁桃体炎发作，咽和鼻咽部菌丛持续异常和（或）IgA、IgG升高，或反复发作持续2年以上，咽拭子培养有溶血性链球菌者，每次发作均伴有全身症状且应用抗生素及其他非手术治疗1年以上无效者。

2．扁桃体增生肥大妨碍呼吸、发声、吞咽等正常生理功能者，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。肺泡换气不足等。

3．曾患扁桃体炎或脓肿者。

4．具有与扁桃体有关的疾病，如风湿性心脏病、关节炎、肾炎等病已控制在静止期，症状稳定者应及早施行手术。

5．白喉带菌者。

6．早期扁桃体肿瘤未累及周围组织，无淋巴转移者。

7．扁桃体角化症、扁桃体结石。

8．单侧扁桃体迅速肿大，虽无症状，应切除活检，以排除外恶性肿瘤的可能。

二、手术禁忌证

1．有严重全身性疾病如活动性肺结核，心脏病代偿功能不良、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、糖尿病、梅毒、精神病、腭裂等。

2．有造血系统及影响凝血机制障碍者不宜手术，但扁桃体炎症与血液病确有密切关系，直接影响血液病的病情，使之恶化或影响治疗效果者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等。必须行扁桃体摘除术者，应经过充分准备及治疗后控制病情，并将各种检验数据调整到正常或接近正常范围后再考虑手术。

对以下情况不应考虑手术问题：①血液病尚不能治愈者，如白血病；②因技术、客观条件尚不能纠正的缺乏某些凝血因子所致的出血性疾病。

3．免疫功能缺陷或胶原性疾病患者亲属中有免疫功能缺陷者（免疫球蛋白缺乏症）或家族中有结缔组织病发病率高者、白细胞计数特别低者均不宜手术。

4．暂时禁忌证：①急性扁桃体炎发作期或有病毒感染存在均不宜手术，应在炎症消退3～4周后进行；②应用免疫抑制药物时（肾上腺皮质激素等）；③月经期前或月经期、妊娠后期；④急性呼吸道传染病或其他急性传染病流行季节及地区不宜手术。

三、手术方法

（一）扁桃体剥离术

一般称扁桃体切除术指剥离法，将扁桃体依其解剖关系，自扁桃体窝内分离至其下极，然后用钢丝圈套器将其切除（图21－19）。

扁桃体剥离术手术步骤如下：

1．麻醉

（1）全身麻醉法：患者取平卧位，气管插管麻醉。将患者局部垫高，使其使头部尽量后仰、下垂，同时放低患者头部使其低于胸部，术者坐于患者头端。选取大小合适的开口器，置入口咽部，保护门齿、舌尖、口唇。调整开口器，让患者适当张大口部后固定卡槽，将开口器悬挂于器械托盘后固定。

（2）局部浸润麻醉法：用1%利多卡因溶液30ml，酌加0．1%肾上腺素液少许，先注射于右侧腭舌弓上、中、下三处及腭咽弓上极，各约2ml。最后于下颌第三磨牙近腭舌弓处。平行刺入扁桃体针头的细端长度的2／3左右即达扁桃体外侧面，该处为扁桃体门，有神经、血管经此出入。针头不可向外倾斜，以免刺入血管。如针刺入时，见扁桃体随之移动，即示针头已刺入扁桃体组织，需退出针头少许，将针头略向外偏刺入扁桃体的外侧，此时抽吸注射器，如无回血，即可注射。

图21－19　局麻扁桃体剥离术步骤

两侧扁桃体Ⅲ度肿大者，宜先麻醉一侧，切除一侧扁桃体后，再麻醉另一侧，以免引起呼吸窘迫。

遇咽反射敏感者，可先用1%丁卡因液喷咽部2～3次，可减轻恶心反射。

2．切口　扁桃体钳夹持扁桃体牵向内侧，分清舌腭弓边缘与扁桃体之界限，沿舌腭弓内缘与扁桃体表面移行处，自上向下做一弧形切口直达舌根处，仅以刀尖挑开黏膜即可，将扁桃体向前、向外牵拉，将切口上端向上向后延长，绕过扁桃体上极，沿腭咽弓边缘稍外侧切开腭咽弓与扁桃体间黏膜。

3．剥离　用弯血管钳或扁桃体剪自切口处轻轻进入、撑开，先上下分离腭舌弓，至上极时则横行分离二三下，使扁桃体上极显露，然后用止血钳沿上极斜向下进入扁桃体与腭咽弓间，尽量保留较多腭咽弓黏膜。用扁桃体钳夹持扁桃体上极并向内下方牵引，扁桃体剥离器紧靠扁桃体被膜向外下、内下继续分离，遇有瘢痕粘连可用剪刀紧贴扁桃体小心剪开，分离至腭咽弓下部时，宜将剥离器竖起，成垂直位向下、向内、向前分离，直至扁桃体下极仅留一较小的根蒂。在腭舌弓下部近舌根处常有较坚实的纤维组织，需小心谨慎，以防伤及血管引起大出血。

全身麻醉下切除扁桃体时，病人的位置与局部麻醉时倒转180°。所以其操作也正好反过来。切口先向上，到近腭舌弓下部，再转而向下。绕过上极切开腭咽弓与扁桃体交界处黏膜。黏膜切开后，用扁桃体剥离器从腭舌弓切口处开始剥离。先向上稍后一些，然后向下分离扁桃体上极，并绕过上极将腭咽弓处加以分离。用夹持器夹住扁桃体上极向内牵扯，用剥离器分离扁桃体外侧的结缔组织。剥离时注意剥离器要紧贴扁桃体被膜。分离到近下极处，即可准备圈套。

4．切除　将圈套器钢丝圈自扁桃体钳后端持柄处套入或取下扁桃体钳将钳穿过钢丝圈，再夹持扁桃体中部，将钢丝圈向前以离开扁桃体钳到达扁桃体下极，术者一手持扁桃体钳向内、向前、向上牵拉扁桃体，另一手渐收缩钢丝圈，并将钢丝圈向下、向外套紧扁桃体根蒂，最后用力收紧钢丝圈，绞断扁桃体根蒂部切除扁桃体，放入棉球压迫止血。

5．止血　切除扁桃体后，以腭弓钩拉开腭舌弓，仔细观察扁桃体窝各处有无出血或残留，小渗血可用棉球压迫止血，如果搏动性出血必须结扎或缝扎止血。

（二）扁桃体挤切术

挤切法的优点是快速、简单，如能正确熟练地掌握要领，扁桃体可以完整切除，腭弓及扁桃体周围组织损伤少。此手术尤其适合于儿童、扁桃体突出较明显者。但对于粘连较严重、有扁桃体周脓肿史、扁桃体血管异常者不宜采用此法。挤切法适用于体积较大、突出而粘连少的扁桃体，若扁桃体甚小或是埋藏型，或粘连甚重，则以剥离法较为适宜。

扁桃体挤切术手术步骤如下：

1．麻醉　可以采用局部麻醉、全身麻醉或无麻手术。局部麻醉中，有的是局部喷洒1%丁卡因溶液，也有的除喷洒外再辅以利多卡因注射。儿童也可采用局部麻醉法，喷洒1%丁卡因的缺点是镇痛不全，也不能同时切除腺样体。

2．体位　仰卧或坐位均可，对小儿及不合作患者，取仰卧位便于固定其头部。仰卧位时，患者头部稍低、肩下垫枕，铺单裹住患者上半身和两上肢，助手固定患者身体和头部。术者立于患者左侧，右手持挤切刀，先切除右侧扁桃体，再转到患者头顶前，施行左侧手术。若术者可以双手操作，则可站在患者头顶前，先用右手挤切左侧扁桃体，再用左手挤切右侧扁桃体。取坐位时，术者站在患者对面，用右手持刀先切除右侧扁桃体，再站在患者偏右侧施行左侧手术。

3．选刀　按扁桃体大小选取合适刀环。

4．挤切步骤

（1）用压舌板将舌压低，看清扁桃体下极，用挤切刀环从下面套入扁桃体下极，并使挤切刀的前端沿扁桃体与腭咽弓之间向上前方兜起（图21－20）。此时挤切刀柄应在对侧口角部，扁桃体下极及靠近腭咽弓部位皆被挤切刀环兜着。

（2）挤切刀环继续向前、外上方兜托，将扁桃体大部兜入环内（图21－21），并顶向前，而将腭舌弓推向前，形成一小隆起。

（3）用另一手的拇指或示指在腭舌弓隆起处向后内方压扁桃体，使其全部进入挤切刀环（图21－22）。当扁桃体全部进入刀环后，可以隔着腭舌弓黏膜及其下组织而扪到挤切刀环的边缘。

（4）手指按压扁桃体使之全部进入刀环后，收缩刀柄使刀卡推入环内（图21－23），旋转180°将扁桃体切下。注意不可将腭舌弓挤于刀刃内，也不可放松手指，使扁桃体部分被切于环外而有残留。应该是手指感觉刀刃在腭舌弓下扁桃体被膜外滑过，最后抵于环部。此时，扁桃体被挤切于刀的背面，仅有扁桃体与扁桃体窝之间的部分结缔组织和部分黏膜被夹在刀刃与环槽之间（这一步是挤切法中切下扁桃体的要点）。

图21－20　刀环从下面套入扁桃体下极

图21－21　挤切刀环向前、外上方兜托，将扁桃体大部兜入环内

图21－22　扁桃体被挤入刀环

图21－23　收缩刀柄刀卡推入环内，旋转180°将扁桃体切下

（5）把挤切刀拉出口腔后，扁桃体仍被挤在刀背面，松开刀柄，扁桃体即落下。迅速按同法切除对侧扁桃体。

（6）检查伤口情况：用扁桃体拉钩拉开腭舌弓，用压舌板压低舌背，观察伤口有无活动性出血及残留扁桃体。止血方法与剥离法同，如有残体，可用阿利氏钳夹住，用圈套器套除之。若伤口无活动出血且扁桃体切除完全，清拭口腔及面部血迹后，病人即可回病房或观察室休息。

四、手术后处理

（一）体位

全身麻醉术后病人应取侧俯卧，不用枕头，在口前放一弯盘。患者清醒后，可以改为仰卧位或侧卧位（图21－24）。

图21－24　全身麻醉扁桃体术后未清醒病人体位

（二）注意出血情况

出血是扁桃体切除术后常见的并发症，因此，术后应密切观察病人情况。对于局部麻醉患者，手术完毕后即嘱其将咽部及口腔内的东西轻轻吐出来而不要咽下（但不要频繁地用力咯）。观察时应再次嘱咐患者吐出分泌物，根据分泌物中有无鲜血及其量的多少，可以判断有无出血。

全身麻醉患者在清醒前出血多被咽下，所以观察时要注意其是否经常有咽下动作，必要时应检查咽部，以便及时判明情况。颈部是否用冷敷，可酌情而定。

（三）饮食

术后当天下午可进冰牛奶或冰糕，次日可用流质饭。一般而言，儿童患者术后疼痛反应较轻，成人则较重。除较硬或有刺激性的食物外，既可摄入足够的营养，又可增加咽部活动，促进局部伤口愈合。

（四）休息

病人术后卧床休息1～2天，即可自由活动。但在术后10天内，不可做费力或剧烈的活动（如搬举重物、打球等）。遇有便秘，必须服轻泻药，避免用力排便，引起出血。

（五）镇痛

病人手术后多有咽痛，其程度因人而异。可以用镇痛药。因舌咽神经反射作用，术后可有耳根部疼痛。

（六）发热处理

术后1～2日内体温可有反应性升高，（约80%的病人体温在38℃以下，超过38．5℃的大约只有4%），一般不需特殊处理。术后第3天开始发热，常表明有并发症，应注意检查发热的原因。

（七）反应膜及口腔卫生

手术后6h，伤口即可开始生长白膜（反应膜），直到术后10d左右才完全脱落。若有感染，则白膜生长不好或呈污灰色，同时患者自觉咽部疼痛较重，应适当使用抗生素。

术后第2天开始用朵贝尔液漱口，以保持口腔清洁。

（八）术后用药

对于慢性扁桃体炎伴有风湿性心脏病、肾炎、风湿性关节炎及风湿热等疾病而施行扁桃体切除术的病人，术前即开始使用青霉素，术后应根据病情继续使用青霉素1～2周。肾炎、风湿性心脏病患者多使用2周抗生素。

五、术后并发症

（一）出血

是最常见的并发症。手术后24h内的出血是原发性的，比较多见。而24h以后的出血则属于继发性的，其发生的可能较前者要少得多。

1．原发性出血　多数发生在手术后6h内，其原因可能是手术操作粗糙、遗有残体或止血措施不完善；也可能是因为麻醉药中的肾上腺素的血管收缩作用消失后，血管有反跳性扩张；或者是原已不出血的小出血点，因咽部活动、咳嗽或血压一时性增高等原因而又有出血。

2．继发性出血　常发生在术后第5～6天，主要原因是局部反应膜开始脱落或有感染，或咽下硬食时擦伤原来伤口，或是缺乏维生素、营养不良等。白膜脱落时虽可能发生出血，若加注意（如避免用力咳嗽）可以防止。儿童患者术后极少发生出血，成人则稍多见。这可能是因为成人扁桃体炎症较重，周围粘连较多，以致剥离时对周围组织的损伤较明显。

3．止血方法

（1）立即检查创面，查明出血部位。扁桃体窝内若有血块需予取除。通常上极、腭咽弓前面及外侧壁若有出血点，比较容易发现；而下极近舌根处及腭舌弓后面若有出血点，就比较难于看到。检查时应特别注意。

（2）术后出血的病人，精神常甚紧张，加以麻醉作用已经消失，局部触动时疼痛较重。故遇有明显的出血点而需处理时，应先局部注射麻醉药，便于操作。

（3）不严重的渗血，用纱球浸蘸3%过氧化氢、1‰肾上腺素、止血粉等药物填压于局部，持续压迫5～10min，出血常可停止。

（4）若取除血块后见到明显的出血点，不论是静脉出血或是搏动性小动脉出血，皆应以止血钳夹住后贯穿结扎止血，而不要做单纯结扎（因手术后局部发生反应性水肿，单纯结扎容易脱落）。

（5）如果扁桃体窝内有弥漫性渗血，单纯压迫不能止血时，可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将腭舌弓及腭咽弓缝合2针，将纱球固定留置在扁桃体窝内24h，可以达到止血的目的。24h后拆线，取除纱球。

（6）有时病人将血咽下，积存于胃内，达到相当的数量，而未被医护人员发现。病人常表现为烦躁不安。脉频数，面色苍白，出冷汗等（或在大量呕血后出现此种情况），这与内出血所致的早期休克征象相同，应即刻采取补液、输血以及止血等措施，积极抢救。

（二）伤口感染

口腔、咽部及扁桃体小窝内平时就有细菌存在，注射麻醉药时也可经注射针头将细菌带入。因此扁桃体手术后扁桃体窝或扁桃周围软组织可发生感染。

1．扁桃体窝轻度感染　比较常见。表现为术后不生长白膜或白膜长得不好，或者表现为厚的灰色或灰绿色膜，局部充血较明显，病人咽痛较重且持续时间长，可适当给予适量抗生素治疗。

2．深部感染　比较少见。感染侵入颈深部或舌根部而形成脓肿或蜂窝织炎，则病人有高热、咽下困难，颈部、咽部疼痛明显。检查时可见扁桃体窝饱满、颈部压痛或患侧舌根部稍隆起，局部压痛很重，舌运动受限制等。遇此情况，应使用足量的抗生素，若已形成脓肿。则可做切开引流术。

（三）软腭及腭垂水肿

因操作时的牵扯或创伤，手术后局部组织可发生反应，其中以软腭及腭垂水肿比较多见，较重时可有黏膜下淤血。水肿的程度将取决于患者的局部反应性和手术损伤的程度，水肿一般于术后4～5d可自行消退。

（四）肺部并发症

扁桃体切除术后可以发生肺部并发症（如肺不张、肺炎、肺脓肿、气管支气管异物等）较为罕见。其发生原因主要是手术过程中血液、唾液或异物被吸入呼吸道造成的。手术过程中经常保持呼吸道通畅，及时清除下咽部积存的血液及唾液，注意松动的牙齿，不使棉球、纱球等异物遗留在咽部及鼻咽部，就可以避免大部分肺并发症的发生。对于手术后第2～3日开始发高热的患者，应考虑到发生肺并发症的可能，需及时诊查肺部，包括X线检查。如有肺不张或其他情况需做支气管镜检查时，应及早施行。

（五）颈部皮下气肿

扁桃体切除术后发生颈部皮下气肿，可能是由于剥离时空气经扁桃体周围组织进入咽侧间隙，再进入颈部皮下组织所致。皮下气肿多可在术后3～4d吸收。为了预防感染，可以给予抗生素。一般并无不良后果。手术进行时，告诉病人不要抑制呼吸，可以减少术后皮下气肿发生。

（六）中耳炎

扁桃体切除术后可发生急性化脓性中耳炎和乳突炎。一般于术后第2～3日开始，患者自觉耳痛甚剧，若不处理可形成鼓膜穿孔。感染若经耳咽管进入中耳，多发生于全身麻醉下的儿童患者。遇有患者术后自述耳部疼痛时，皆应检查耳部情况后再决定如何处理，不可盲目认为是反射性耳痛。若鼓膜有急性充血，即应按急性化脓性中耳炎处理，给予足量的抗生素。

（七）并发急性传染病

在急性传染病的潜伏期施行扁桃体切除术后，由于手术影响，机体抵抗力降低，原有的传染病可迅速出现症状。凡有急性传染病接触史的患者，应延期手术。尤其是住院病人，一旦术后出现传染病症状，要进行检疫和隔离。故在麻疹、流行性腮腺炎、猩红热、水痘及乙型脑炎等流行季节，对儿童患者要特别询问有关传染病的病史，避免上述情况发生。

（八）败血症

切除扁桃体时因挤压扁桃体使扁桃体内的细菌进入血液而发生败血症者是很少见的，但根据观察，不少人在扁桃体切除术后可以有暂时性的菌血症。因此，原有心脏病、肾炎、关节炎的患者，若施行扁桃体切除术，则应在手术前及手术后给予抗生素。

（九）颅内并发症

扁桃体切除术后发生颅内并发症者极为少见，但可发生侧窦栓塞性静脉炎、海绵窦栓塞、脑膜炎，脑脓肿等。感染可由扁桃体周围的神经组织及淋巴隙、咽旁间隙、动脉周围或静脉等传入颅内。

（十）咽部瘢痕及舌咽神经痛

扁桃体切除术后，可因操作不细致、损伤较重而在咽部形成较广泛的瘢痕。患者自觉咽部发紧、发干、不适，甚至软腭牵紧，腭垂消失，鼻咽腔关闭不全。手术时要尽量少损伤扁桃体周围组织。有少数病人在扁桃体切除术后发生舌咽神经痛（表现为一侧较剧烈的阵发性疼痛，可放射到耳部）。疼痛一般经2～3个月后可逐渐消失。

六、歌唱者切除扁桃体的问题

咽部及口腔是发音的共鸣腔，咽部及软腭肌肉的活动，对发音和说话都有明显的影响。扁桃体切除后，一方面咽腔形状有所改变，另外也可以影响到咽部及软腭肌肉的活动，故有可能发生声音的改变。

对于歌唱者或演员来说，即使是轻度的发音改变，也有可能对其专业有很大的影响，故应慎重考虑。已经训练成熟的歌唱者，其手术适应证与一般人相同，但因手术对声音有改变，故对手术适应证的选择要严格。手术前应使病人有足够的思想准备，并且手术后要及时进行早期发音锻炼。

手术时，应使两侧半月皱襞在同等高度，尽可能多保留两侧腭舌弓及腭咽弓的黏膜，剥离时不损伤肌肉，术后止血完善，不遗残体。扁桃体完全切除后，检查咽部时，应观察两侧腭舌弓和腭咽弓是否相对称及黏膜包绕弓的内缘。术后防止可能出现的感染迹象。从术后第2～3天开始，病人就可以自行发音练习，防止咽部过度收缩，加速伤口愈合，使正常功能的恢复时间不致因咽喉部膨胀不足而延长。若有出血可能，应暂缓训练。