一、手术概况
肥胖伴发睡眠呼吸障碍患者常见舌体、舌根肥厚，患者的舌后气道狭窄可采用舌体、舌根的外科减容术来治疗。20世纪90年代中期，在舌根部的微创术式即RFQ被提出以前，有一些通过开放切除减少舌体积的外科理念。这些病例，一般在舌根部进行手术。因此为了保障呼吸道的通畅，一般需要临时的气管切开。于是带来了一个问题，也就是术后的吞咽困难，通常持续3周乃至更长时间。所以，重度的、用呼吸治疗无明显改善的OSAHS，才考虑行舌根缩窄术（舌中线部分切除成形术）。直到今天，还有极个别的病例需要采用这些创伤较大的手术。
舌体、舌根缩窄术的原则是在不损害舌的功能前提下尽可能地切除肥厚的舌组织。肥胖伴OSAHS患者常见舌肥大，手术设计是在舌盲孔前、后中线做切口切除舌体和舌根组织，由于双侧舌下神经的关系，此处组织难以达到足够量的切除，故该手术只作为辅助的手段。
二、术前评估和病例选择
因舌根缩窄术的创伤性大和术后发病率高，这种术式通常只在重度的、不能用呼吸疗法完全治愈的OSAHS患者或前期UPPP手术失败病例中舌体肥大导致的舌根部近完全阻塞病例中使用。原则上，对于以前未进行呼吸治疗的患者，不提倡行舌根缩窄术。由于大多数病例均需要行气管切开，舌根缩窄术已运用得越来越少，这是因为对于骨骼畸形的病例，有了舌骨悬吊术、RFQ术式以及移动下颌骨的方法，这些方法相对来说创伤较小，而且效果可靠。所以，只有当保守的治疗方法和别的外科手段都不能够解决问题时，才考虑采用舌根缩窄术。对于轻度OSAHS舌根部的处理，这种方法不及RFQ，因为后者术后并发症率低。
手术禁忌证包括以下内容：
1．患者有严重的吞咽困难病史。
2．肺功能储备差的患者。这类患者如果发生吞咽困难，容易产生严重的危险。
3．喉上神经或舌下神经异常的患者。
三、舌根部分切除术之一
根据手术的不同进路，有两种手术方法：一种是由Djupesland小组提出的，经口内进路切除舌根中份；另一种则是由美国学者提出的，用激光切除部分会厌的改良术式（图22－22）。这两种手术都需要在手术室内全身麻醉下进行。在切除舌根之前，先进行气管切开，并气管内插管。然后用Davis开口器张开口腔，用刀片或者CO2或KTP激光将舌根中份从轮廓乳头之后开始切除，切除范围宽2～2．5cm，延伸到会厌谷；长4～5cm。Woodon和Fujita建议进行所谓的舌成形术，即在切口前缘的两边开始，额外切除舌侧缘1cm长的楔形组织。需要注意的是，切除两侧的楔形组织时要表浅，以保护下方的神经、肌肉组织。切除舌根中份之后，用激光喉镜切掉舌扁桃体及会厌部的多余组织。最后，用2－0可吸收缝线缝合切口，这样就使舌根部向前推移了。有些学者通常切除会厌游离部的大部组织，另一些则仅切除形状为“Ω”形的会厌。
图22－22 舌根部手术治疗OSAHS
四、舌根部分切除术之二
（一）口内进路法
1．先在局部麻醉下行气管切开术，经气管切口插管全身麻醉。
2．用纱布保护舌和牙齿，并安装开口器。
3．先用亚甲蓝在轮廓乳头后的舌中线进行标记，再行中线舌根部分切除术。
4．黏膜切口：舌中线切除术的黏膜切口宽度不超过2cm。
5．在舌中线部分切除宽2cm、长4～5cm的组织（图22－23），切除尽可能深至肌层。
6．在开口器下切除舌中线部分组织后，移除开口器，上直接喉镜。
7．用激光进一步去除多余组织，同时对会厌谷进行保守性修整。
8．切除会厌游离区多余组织、切除部分会厌软骨，汽化勺状软骨后外缘多余的黏膜组织。
9．重新安装开口器行舌成形术。
10．从原切口的前角开始，在两侧各附加1．0cm的楔形切除，形成楔形组织缺损。
11．将楔形切口前、后缘组织拉拢缝合。
图22－23 中线舌根部分切除术范围
（二）口外进路法
上述的舌根切除术是经口进路的，与之相比，Chabolle和同事对重度的睡眠呼吸暂停患者进行环形切除，这种术式同样也是在经鼻插管的全身麻醉下进行的。在下颌骨和舌骨之间，做与下颌下缘平行的环形切口并切开皮肤，暴露下颌下腺的下缘、二腹肌的前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌，然后找到血管、神经束后，暴露舌根部、咽进入会厌谷。此时，术者在两侧舌到扁桃体的皱褶处、向前到轮廓乳头切除舌根（图22－24）。Chabolle等行舌根部的手术治疗OSAHS，14名中至重度OSAHS患者，术后6．5个月内，平均AHI由术前的71降至术后的27．5。有7名患者被治愈，AHI降低50%以上，并且降至20以内。
图22－24 Chabolle口外进路舌根部手术
五、舌部分切除术
巨舌患者也可伴有阻塞性睡眠呼吸障碍。引起巨舌的常见原因有：发育性巨舌、由于淋巴血管瘤所致巨舌的和肥胖导致的舌体增大。舌部分切除减容术切口和设计有多种，当舌体过大、松弛时，可考虑联合第一阶段的手术辅助治疗OSAHS。对于各种遗传畸形综合征，患有巨舌症的儿童，可以采用一些方法在舌体的前、中1／3行部分舌切除术（图22－25）。
图22－25 舌部分切除减容术
六、注意事项
1．如果对手术的部位存在疑虑，应用直接喉镜进行检查对该位置进行确认。
2．舌下神经束至舌盲孔水平距离约1．6cm，垂直距离2．7cm。楔形切除不可过深，以保护舌下神经、血管。
3．由于舌自身存在皱褶，标记不可过宽，否则导致黏膜切除过多。
4．因为黏膜不能承受较强拉力，需要附带牵拉部分肌肉，切除时足够的深度可为牵拉提供一定的强度，避免发生组织撕裂。
5．在会厌谷区常遇到舌动脉出血，需要用吸引器吸引和电凝止血。
6．因开口器压迫、阻碍切除剩余的舌中线组织、舌扁桃体、会厌和声门上区的多余组织，应改用直达喉镜手术。
7．过分的舌切除和缝合可能降低舌的活动性，造成术后吞咽困难和疼痛。
七、围术期处理
因为舌部分切除减容术后可能出现出血和炎症反应，所以应给予术后患者严密的监护，并且大多数情况下需要行气管切开。在患者术后第1天夜里通常将其安排在ICU监护。由于术后患者吞咽疼痛剧烈，有必要进行镇痛处理。尽管疼痛的主观症状因人而异，但是应保证个性化的镇痛方案。通常单纯静脉滴注外周用药是不够的，患者也不能够吞咽片剂，因此，通常选择性地使用曲马朵和甲硝唑滴剂作为基础治疗。抗生素、激素治疗3～5d。
手术中一般会留置胃管。如果患者能够吞咽，就应让其进流质饮食，仅有极少数患者需要超过3d的胃管营养。术后早期有误吸的可能，一些患者需要进行强有力的吞咽练习来加快和促进康复。
由于大多数患者在术后初期行气管切开来保障上呼吸道通畅，到目前为止，经口进路行舌切除术还未有严重的并发症发生的报道。Woodon和Fujita报道过1例因为气管切开造成皮下气肿的病例；而采用Chabolle和同事报道的环形切除术，他们的病例中有5例早期和3例迟发性的脓肿（50%）。所有的脓肿都需要外科方法解决。病情稳定者，术后3d进行气管堵管。其他小的并发症有术后的少量出血（8%～25%）、长达3周的吞咽疼痛（5%～8%）、舌水肿（5%）以及短期的味觉改变。一般来说，患者更容易出现的是持续的吞咽疼痛。
八、并 发 症
1．皮下气肿：颈粗短的患者如果过早气管堵管并伴有剧烈咳嗽，可能出现皮下气肿。
2．术后出血：术中仔细止血，必要时缝扎止血。
3．舌体肿胀。
4．较长时间的吞咽困难。
5．暂时性味觉改变。
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