气管切开时气管切口位置

气管切开术是一种抢救危重患者时常用的手术。20世纪40年代前仅用于解除咽喉部病变引起的呼吸道阻塞，40年代后开始用于解除昏迷、胸腹外伤、大手术后、神经系统疾病等引起的咳嗽抑制下呼吸道分泌物阻塞。Kuhlo等（1969）对非常肥胖者首创气管切开术，绕过睡眠时上气道阻塞，取得了满意的治疗效果，开创了外科治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的先河。气管切开术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的本质为人工气道或旁路通气，在重度OSAHS围术期治疗具有重要的作用。

一、应用解剖

1．颈段气管组成　是由软骨、肌肉、黏膜和结缔组织构成的管腔，其上端约在第6颈椎水平与环状软骨相连，下端约在第5胸椎水平分为左、右两支。气管软骨环之缺口向后，由纤维结缔组织和平滑肌予以封闭，构成气管后壁。

气管上段位于颈前正中，位置较浅，自胸骨上窝以下进入胸腔，位置较深。头后仰时，气管自胸腔提向颈部，使颈段气管变长，位置亦变浅，手术时较易暴露气管。

图22－28　颈段气管及其邻近组织

2．颈段气管毗邻

（1）颈段气管的前面覆有气管前筋膜、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌等组织（图22－28）。左、右两侧肌肉借深筋膜于颈前中线处相连，术时沿此分离肌肉可使手术限于中线，较易暴露气管，亦使位于气管两侧的颈总动脉、颈内静脉、迷走神经等重要结构免于损伤。

（2）甲状腺峡部一般位于第2～3气管环前，为气管前筋膜所包绕，手术时可将其向上牵拉，偶需切断、缝扎。

（3）颈段气管前方有颈前静脉及其吻合支，术时可拉向两侧或结扎。在第7～8气管环之前方，与甲状腺下动脉、静脉或无名动脉、静脉邻近，损伤后可引起严重的大出血，切开气管的位置不应低于第5气管环。

（4）两侧肺尖之胸膜顶，有时可高出第1肋骨，随呼吸向颈根部膨出，小儿尤为常见。气管切开术时分离不宜过于向下，以免损伤胸膜并发气胸。

二、OSAHS手术麻醉时潜在的风险

1．重症OSAHS手术的术中、术后患者窒息、呼吸骤停、出血、心脏并发症等对患者生命构成严重的威胁。

2．全身麻醉的OSAHS患者有2个危险期：一是麻醉诱导期，二是术后患者苏醒早期。

（1）麻醉诱导期：麻醉镇静药物对上气道肌肉功能的抑制，使原本狭窄的上气道进一步塌陷，加之此类患者多为肥胖、颈短，在此条件下迅速插入麻醉管决非易事，患者易出现窒息或呼吸骤停。

（2）OSAHS患者术后苏醒早期，意识未完全恢复，肌肉张力也未恢复，多数患者对插管不能耐受，出现烦躁、挣扎等症状，容易误为患者将要苏醒而过早拔管或患者挣扎而自行拔管，此时患者上呼吸道肌肉张力低下、咽壁塌陷而引起窒息或呼吸暂停。

3．由于OSAHS患者平时处于慢性缺氧时间较长，心、肺、脑功能受到一定程度的影响，一旦出现窒息，患者代偿功能差，抢救成功率低。

4．紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成。

三、OSAHS手术的气管切开适应证

对严重的OSAHS伴严重的低氧血症，导致昏迷、肺源性心脏病心力衰竭或心律失常的患者，实行气管切开术，是防止上气道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施。

1．治疗性气管切开术适应证

（1）重度OSAHS伴有严重高碳酸血症，PaCO2＞50mmHg。

（2）血氧饱和度＜50%。

（3）心率严重缓慢，低于40／min者。

（4）伴有室性心动过速者。

（5）OSAHS合并肺源性心脏病者。

（6）OSAHS有窒息反复发作史者。

（7）伴有垂体瘤、巨舌症的OSAHS，短期内无法解除原发病者。

2．预防性气管切开适应证

（1）极重症OSAHS，白天有明显发绀者行UPPP术前。

（2）有严重肥胖或颈短粗者。

（3）血氧饱和度＜60%、呼吸紊乱指数≥50。

（4）有因憋气引起晕厥、昏迷史者。

（5）有显著的颌面颈部畸形者。

（6）鼾症引起明显的心律失常，有严重心、肺、脑并发症者。

四、手术功用

1．气管切开术的治疗作用

（1）解除或预防各种上气道阻塞。

（2）气管切开后，有利于吸除下呼吸道内积存的分泌物和滴入药液，湿化下呼吸道，使黏稠的痰液容易咳出。

（3）气管切开术后，空气直接由切口进入气管，减少呼吸道无效腔，有利于氧气的吸入和二氧化碳的排出。

（4）气管切开术后，呼吸阻力减小，减轻了患者呼吸时的体力消耗，并减少了耗氧量。

2．气管切开术的缺点

（1）发声时漏气，需堵住气管套管开口后才能发声说话。

（2）吸入的空气未经加温和湿化，使呼吸道黏膜干燥，纤毛活动发生障碍，痰液易积留于下呼吸道内。

（3）失去声门关闭作用，不能做屏气动作。

（4）长期保留导管会造成患者的心理负担以及气管切口周围和下呼吸道的感染，患者不易接受。

五、手术方法

气管切开术有常规气管切开术、紧急气管切开术、气管造口术3种方式。

若按切开的常规位置在第2、3气管环，特殊情况下可有高位（切口在甲状腺峡部上方）、中位（切口于峡部水平）、低位（切口在峡部下方）气管切开术。病情极危急时，也可做环甲膜切开术。

1．常规气管切开术

（1）体位：多采用仰卧位，使头颈部保持正中位，肩下垫枕，头后仰，使气管向前突起，易于暴露。若呼吸十分困难不能平卧时，可采取半卧位或坐位，肩下仍垫枕，头向后仰，以利于暴露气管（图22－29）。

图22－29　气管切开术患者体位

（2）麻醉：一般在局部浸润麻醉下进行，对于窒息、昏迷或病情危重者，有时可不用麻醉。

（3）切口：有纵、横两种。纵切口操作方便，较易暴露气管，应用较广，尤其适用于病情紧急时；横切口术后瘢痕较小。①纵切口：于颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝处纵行切开皮肤（图22－30）；②横切口：在颈前环状软骨下缘约1cm处，沿皮肤横纹做一长4～5cm的切口（图22－31）。

图22－30　气管切开术纵切口

图22－31　气管切开术横切口

（4）分离舌骨下诸肌：分离、剪开皮下组织、颈阔肌后，以直剪刀沿中线分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，并用拉钩将其牵向两侧（图22－32）。

（5）暴露气管：分离颈部带状肌后，将甲状腺峡部向上牵拉，就可暴露气管。若峡部较宽，可用止血钳将其分离，并切断、缝扎。用左手示指触摸、右手持注射器穿刺以确定气管。

（6）切开气管：确认气管后，在第2～4气管环间以尖头刀自下而上挑切开气管前壁（图22－33）。切口两侧酌情切除少许软骨，以便导入气管套管，但对儿童不宜切除软骨。

（7）插入套管：以弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，将事先准备好带有管芯的套管经切口插入气管（图22－34）。

图22－32　分离舌骨下诸肌

图22－33　尖刀挑切开气管前壁

图22－34　插入套管

（8）创口处理：妥善止血，切口上端适当缝合1～2针，将套管系带缚扎于颈后部，伤口周围置一纱布垫。

2．紧急气管切开术

（1）摸清气管：以左手示指辨别气管，颈内静脉和颈总动脉均位于气管两侧。

（2）切口：在左手示指的指引下，用刀沿颈前中线自甲状软骨下缘至胸骨上窝切开皮肤、皮下组织、肌肉等，深达气管前壁（图22－35）。

（3）确认气管：左手示指经切口探查伤口深处，如有血管或是甲状腺峡部，应将其推开或向上牵引。

（4）切开气管：切口内手指将甲状腺向上推开，在左手示指指引下，切开2～3个气管环。切开气管时可将右手中指抵住患者颈前，以免刀尖切入过深误伤气管后壁（图22－36）。

（5）插入套管：切开气管后，即可听到空气吸入的声音。用止血钳或刀柄撑开气管切口（图22－37），并插入套管或其他管状代用品，以维持呼吸道通畅。

图22－35　颈前中线切开皮肤、皮下组织

图22－36　摸到气管环后切开

图22－37　用刀柄撑开气管切口

（6）止血：呼吸恢复后，妥善止血，缝合伤口。

3．气管造口术　是指颈段气管与皮肤形成瘘口，不需戴管，适用于需长期气管切开的患者便于自理。手术时可切除部分气管软骨环，使其成一圆洞，并将颈部切口处皮肤稍加分离，以丝线将颈部皮肤与气管造口处黏膜直接缝合，待伤口愈合后即形成一永久性瘘道。

4．环甲膜切开术　病情紧急时，可直接切开环甲膜，以解除呼吸道阻塞。病情缓解后，应尽快行常规气管切开术。以免环状软骨压迫受损并发喉阻塞。

（1）用左手拇指及中指固定甲状软骨及环状软骨。

（2）于甲状软骨与环状软骨间做一长3～4cm的横切口，摸清环甲间隙。

（3）将环甲膜横行切开，直至喉腔完全切通。

（4）以止血钳撑开切口，顺势插入硅胶或塑料套管。

（5）注意避开环甲膜两侧的环甲动脉，若遇出血可电凝止血。

六、并 发 症

1．皮下气肿：轻者局限于颈部切口附近，重者可延及颌、面、胸、腹等处。多发生于切开气管时，术后1～2d内可逐渐加重。多见于暴露气管时过多分离气管前软组织、切开气管或插入套管时剧烈咳嗽，颈部皮肤切口缝合过紧也为诱因。皮下气肿较轻者，一般不需特殊处理，数日后可逐渐吸收。病情较重时，应拆除伤口缝线，以利引流。

2．纵隔气肿：是气管切开术后的严重并发症。纵隔气肿的产生常与过多分离气管前筋膜有关。少量纵隔气肿常无明显症状，可自行吸收。纵隔气肿明显时，胸部X线检查可见气体阴影，纵隔增宽，积气较多。纵隔气肿致心、肺功能紊乱时可行纵隔引流术，于胸骨上窝处切开皮肤，沿胸骨柄后进行分离，使纵隔内积气向上逸出。

3．气胸：气管切开时，分离过低损伤胸膜可并发气胸，右侧胸膜顶损伤机会多于左侧。患者呼吸极度困难，胸内负压过高，剧烈咳嗽后可使肺泡破裂，形成自发性气胸。紧急气管切开术时，先导入气管内插管；手术时不要过多分离气管前筋膜，分离不宜过于向下等有助防止产生气胸。少量气胸时临床症状常不明显。气胸明显时可引起呼吸困难，听诊时患侧肺部呼吸降低，胸部X线检查可以明确诊断。气胸明显时应抽除积气或于锁骨中线第2肋间处做闭合引流术。

4．出血：手术时误伤颈前静脉或甲状腺峡部，可引起出血，妥善处理后多能止血。术后当日出血多与术时止血不彻底或原结扎线松脱有关。出血明显时，应探查伤口，重新结扎；少量渗血，可用吸收性明胶海绵或凡士林纱布压迫止血。偶有无名动脉或静脉破损引起出血，出血严重，处理棘手，重在预防。一旦发生，预后极其凶险，难以抢救成功。

5．呼吸骤停：见于慢性缺氧者。OSAHS患者长期缺氧，主要由二氧化碳潴留作用于呼吸中枢，气管切开术后血氧含量骤然增高，对化学感受器的刺激消失而发生呼吸骤停。

6．少见并发症如伤口感染、肺部感染、颈部瘘管等。

7．可引起气管食管瘘、喉部狭窄、气管狭窄等。

（罗　伟 　常英展　吴熠农　缪东生）