舌骨悬吊术

舌骨是喉咽部的一个重要解剖标志，同时也与舌根部和咽部的肌肉有着密切的联系。用手术方法改变舌骨位置可以扩张气道，来改善OSAHS。这个手术可以将对语言和吞咽的影响降到最低。

一、手术历史

在解剖上，舌骨复合体无论在静止还是在活动状态下都是下咽部的一个整体。1980年，Van de Graaf等通过对犬的研究发现，通过前移舌骨可以改善气道的阻塞。Kava第一个报道使用舌骨手术来改善OSAHS患者的症状。1986年，基于OSAHS患者的舌骨位置偏下这一发现，在一次下颌骨截骨术时发现可以通过舌骨悬吊或前移使颏舌肌前移，从而治疗OSAHS。舌骨下肌群切开及舌骨悬吊术可以作为单独的一种术式对某些患者使用。当然，对于已经接受UPPP的患者，常可联合选择颏舌肌的前移术和舌骨肌切开悬吊术。头影测量发现，使用CPAP治疗有效的患者局部气道增大的现象在舌骨手术后同样也可以见到。

舌骨肌的切开（图23－6）及舌骨悬吊术（图23－7）已经被认为是第一阶段手术的一部分，而不被包括在颏舌肌前移术的范围内。大量报道表明舌骨复合体处的手术可以明显改善下咽部的气道。但也有学者在调查一组UPPP和颏舌肌前移术效果后认为：在UPPP和颏舌肌前移术后，气道后间隙都有增加，而且患者的症状都有好转，因此对舌骨的处理不一定有必要。舌骨下肌群切开舌骨悬吊术的最初术式是将舌骨用筋膜悬吊在下颌骨前部，为达到更好的效果同时将缺陷减小到最小，经过改良，现在的舌骨悬吊术或前移术是将舌骨悬吊在甲状软骨的上部，结果发现现在的舌悬吊术创伤更小，但效果不比以往的差。

图23－6　舌骨肌群切开术

图23－7　舌骨悬吊术

二、术前评估

在术前对头颈部做包括纤维鼻咽喉镜检在内的彻底检查以评估气道情况是十分必要的。在进行纤维鼻咽喉镜检查时，同时运用Müeller检查将有助于确定舌根至咽后壁的阻塞部位的范围。虽然头影测量分析是用一个静态的二维影像去分析一个动态的三维结构，但它可以提供一些关于较后、较低位的气道的有用信息。使用侧面观的头影测量分析对低位气道空间的测量结果可以与CT扫描的三维重建所得的喉咽气道大小结合起来分析，得到气道的一些有用信息。另外，还要确定舌骨的确切部位，对茎突舌骨韧带的钙化程度的检查也很必要，因为这可能决定了术中是否要切断它来使舌骨顺利前移。

三、病例选择

舌骨悬吊术或前移术是为了改善喉咽的阻塞情况，因此，必须在术前采取各种方法对患者进行仔细检查，确认其气道的梗阻部位是否在喉咽部。虽然有很多术式可以解决喉咽部的梗阻，但舌骨悬吊术或前移术只是Riley所提出来的两阶段序列治疗的一部分，舌骨悬吊术或前移术是否需要与颏舌肌前移术同时进行，目前尚无定论。虽然两个手术联合运用可能提高疗效，但同时也会增加手术风险和并发症，术后呼吸道阻塞的机会加大。此外，对于年老患者（年龄≥60岁），同时进行颏舌肌－舌骨前移术的术后气道水肿可导致吞咽困难，症状可能持续数天甚至数周。因此，在舌骨悬吊术或前移术的同时是否还同时进行其他喉咽部手术需要个性化设计。

舌骨悬吊术是一种有创伤性的外科治疗手段，因此有发生潜在的并发症的可能。对于舌根部的处理，另一种创伤较小的方法是等离子射频消融术（radio frequency ablation，RFA）。因此，如果治疗单纯性的打鼾，是不需要使用舌骨悬吊术的，除非鼾症非常严重或者其他方法无效时，可以考虑使用。

对于轻度的并且怀疑舌后区塌陷的OSAHS患者的治疗，舌骨悬吊术与RFA的差别在于舌根部的处理。RFA手术创伤小，术后发病率低，这些优点让其成为首选手术方式，而将舌骨悬吊术作为RFA失败的备选术式。若是轻度的且咬合状态良好的OSAHS患者，使用口腔矫治器则是不错的选择。口腔矫治器的治愈率相对较高，并且患者容易接受和适应，长期接受率高达50%。

同时，单纯因仰卧位引起的OSAHS，舌骨悬吊术的治疗效果较好，因为这种OSAHS通常是因睡眠时舌后坠引起。对于这种患者，口腔矫治器同样效果不错。

中度的OSAHS，不论是RFA还是咬合板的治疗效果都大大减低，此时，舌骨悬吊术的效果比RFA要好得多。因此，中度OSAHS（AHI：20～40）是舌骨悬吊术的主要适应证。如果阻塞的部位仅在舌后区，单纯的舌骨悬吊术就可以解决问题。

对于更严重的OSAHS（AHI＞40），应先进行系统的呼吸治疗。如果呼吸治疗失败或无效，就有必要进行手术。单纯的舌骨悬吊术通常不足以解决问题，因此，对于重度OSAHS，专家提出多层次的治疗理念，将软腭和舌根的治疗包括进去。

一般来说，舌骨悬吊术或前移术适用于并不十分肥胖（BMI＜30）的患者或在UPPP和颏舌肌前移术后仍有持续性阻塞性睡眠呼吸暂停（RDI＜30）的患者。

四、舌骨悬吊术或前移术（舌骨肌群切开术）

1．舌骨下肌群切开术或舌骨悬吊前移术（图23－8） 患者仰卧在手术台上，用垫肩将患者颈部顶起，暴露颈前区。确认舌骨位置后，切开舌骨表面的皮肤（这个切口愈合后常常会被皮纹掩盖）。为了美观，也可以在颏下沿皮纹切开皮肤，这样就需要向下做较大范围分离，这一点在舌骨位置常常偏下的OSAHS患者身上体现得更为显著。

切开皮肤、皮下和颈阔肌，肥胖患者的口底肌群浅面通常存有一层厚厚的脂肪组织，切除肥厚的脂肪层，显露舌骨、口底肌群、二腹肌前腹和下颌舌骨肌；切断舌骨下肌群，舌骨的活动度会增加。有时，可在舌骨上切除1cm左右的舌骨上肌群；用骨钻于双侧下颌骨下缘各打一孔，用Allis钳夹住舌骨确认舌骨是否可以向前移动。然后，将舌骨拉向上向前，选用自体筋膜双侧兜过舌骨，并通过下颌骨下缘开孔，最好用钢丝从两侧将舌骨悬吊于颏区。逐层对位缝合上述肌群，缝合颈阔肌、皮下和皮肤，创口置迷你负压球引流。

图23－8　舌骨悬吊前移术

2．Riley改良舌骨悬吊前移术（1994） 以前的手术对改善OSAHS有效，但牵涉到大范围的颏下的解剖和筋膜的切取，也有医生用其他材料代替筋膜，如非吸收缝合材料、钢丝等。斯坦福大学Riley和他的同事改善了上述的缺陷，不用再将舌骨悬吊于下颌骨而是悬吊于甲状软骨，结果使舌根向前和向下前移，从而使上呼吸道变得僵硬。改良舌骨悬吊前移术通过在舌骨水平做3～4cm长的横切口开始。舌骨中部被分离后，舌骨体部的下份被完全剖开。茎突舌骨韧带从舌骨小角处切断，但舌骨上肌群保持完整。有时还需把茎突舌骨韧带从舌骨小角上松解来帮助舌骨前移。切开舌骨小角时一定要小心，以减少损伤喉上神经的可能性。当舌骨有足够的可移动度时，在甲状软骨切迹处的皮下组织做一垂直切口，以显露甲状软骨切迹和甲状软骨上缘。将4根Ticron1号线环绕舌骨并穿过甲状软骨的上部（大约距甲状软骨上缘7mm处），用Allis钳夹住舌骨向前至甲状软骨切迹处，用Ticron线将舌骨固定（图23－9）。术后负压引流1～2d，可以防止血肿的发生。另外，术后加压包扎2d也是很有必要的。

图23－9　Riley改良舌骨悬吊前移术

3．Hoermann改良舌骨悬吊前移术（图23－10） Hoermann又改良了手术，即不切断茎突舌骨韧带，也不切开舌骨上下肌群。此术宜在全麻下进行，局麻也能做但需要辅助静脉镇静。患者在接受手术过程中，需一次性注射单一抗生素（如头孢类抗生素等）。患者头稍后仰，以便能显示舌骨及喉的上部。切口宜在舌骨上，沿着皮肤皱纹通过颏下脂肪到口底肌肉，为了美观的考虑可将颏下脂肪切除，否则术后舌骨上、颏下将显得臃肿。

图23－10　Hoermann改良舌骨悬吊前移术

精确地显露、分离舌骨上肌群在中线部分，切开中线的筋膜及向两侧牵开肌肉以显露甲状软骨（不需要掀起软骨膜，以免软骨坏死）。与以前的方法相比，新方法仅需要三角缝合。用细钢丝固定在缝针的尾部，缝针直接穿过甲状软骨两侧（无需事先穿孔，再环绕舌骨中份）。手术时进针距软骨上缘至少应有5mm，以防软骨撕裂。尤其是男性患者，有时因甲状软骨的骨化会让悬吊结扎变得非常困难，甚至成为不可能。这时，预先在甲状软骨上钻两个小孔是有帮助的。最后，术者用一只手将JESEPH牵引器固定舌骨向前向下，另一只手将喉推向上，将钢丝的两端绞紧结扎。为了取得较好的效果，应避免钢丝扭曲打弯，钢丝弯头必须扭向里面，以防止穿出皮肤和疼痛。术后负压引流2d。

这种改良术无需舌骨肌群切开和茎突舌骨韧带切断，即缩短了手术时间，又减小了手术范围和手术创伤。

五、围术期处理

OSAHS患者在术后发生气道危险的可能性会增加，在术前至少使用2周经鼻CPAP来补偿患者以往的睡眠不足，并防止术后快动眼睡眠（REM）的反弹现象。然而，并不可能在所有患者身上都采取这些措施。因此，对于极可能发生术后气道危险的患者，如严重的OSAHS患者、病理性肥胖的患者或者有明显面部骨骼畸形的患者要尽量缩小手术范围，阶梯式地逐步重建气道。另外，气管切开也可以考虑。

这些年，经鼻的CPAP已被证明在术后的保护气道安全上有着巨大作用。如果可能的话，术后的经鼻CPAP应该列为常规（即使在恢复病房）。经鼻CPAP可以较好减小术后水肿发生的可能性，也可以缩短住院时间。此外，推荐患者持续使用经鼻CPAP一直到多导睡眠图（PSG）显示手术有效。

最后，必须严密监测麻醉药物的使用，因为麻醉药物可能增加气道阻塞的潜在危险性。术后应严密监护患者气道安全。

六、手术疗效

图23－11　头面部的侧面X线片证实舌骨悬吊术或前移术完成前后（同时也接受腭垂腭咽成形术）

A．术前；B．术后

头影测量发现，使用CPAP治疗有效的患者局部气道增大的现象同样也可以在舌骨手术后见到，舌骨肌群切开术或前移术已经显现了它在治疗OSAHS上的疗效（图23－11）。然而，大部分报道都是基于结合颏舌肌前移术、UPPP中一个或两个手术的舌骨肌群切开术或前移术。Riley等人于1994年报道了15例单独接受舌骨肌群切开术或前移术的患者，随访3～6个月，若以RDI＜20和最小氧饱和度上升达90%以上为成功标准，AHI从46．9降到21．3，15例病例中有9例成功。有趣的是，在成功的9例中，有7例的BMI＜30kg／m2，失败的6例中间，有4例BMI＞30kg／m2。该术式的并发症包括形成术后血肿、由于舌骨前移后缝线固定不可靠导致的舌骨后退等。另一组资料显示：26例上呼吸道阻力增高症用舌骨悬吊术（至少用包括舌骨悬吊术）的方法治疗，有效率96%。Hoermann认为舌骨悬吊术是多平面治疗OSAHS的一个有效的治疗方法。术后可能有4周的吞咽困难，术前、术后CPAP治疗是有必要的。