口腔矫治器的应用

用于治疗打鼾和OSAHS的口腔矫治器主要分为两类：在睡眠时拉舌向前和拉下颌向前的矫治器。鉴于睡眠呼吸紊乱存在危及生命的隐患，任何患者在接受口腔矫治器治疗之前都要接受全面的检查和评估。

一、口腔矫治器治疗的适应证

美国睡眠医学学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）和牙科睡眠学会（Academy of Dental Sleep Medicine，ADSM）已经提出OA治疗打鼾和OSAHS的实践指南。根据OA治疗的现代观点，这一指南提出临床上接受OA治疗的患者应该经过准确的OSAHS评估。

通过比较OA和其他治疗的方式的利与弊，可以明确OA是nCPAP的一种有效的替代治疗方法。早在1995年美国睡眠疾病协会（American Sleep Disorders Association，ASDA）便建议将口腔矫治器用于治疗早期打鼾和轻度OSAHS以及那些对nCPAP不耐受或拒绝接受nCPAP的患者。对于某些患者，可能还要配合其他一些方案，如减肥、手术及nCPAP等。随诊期间，睡眠科以及口腔科医生都应该关注患者的疗效并评估并发症的发生、发展情况。

二、口腔矫治器治疗的准备和注意事项

口腔医师在进行OA治疗前应询问患者全身以及口腔疾病病史，做口腔前庭、固有口腔软组织的检查，进行牙周情况的评估，了解关节状况以及咬颌关系，关注其口腔习惯，检查口腔内牙齿以及修复体，如果在近6个月内没有摄片，应拍摄全景片，用于制作口腔矫治器的诊断石膏模型。

1．牙列情况：口腔科医生治疗前应该检查患者是否有足够的牙齿数量，上、下颌最少各有8颗牙齿，患者应无下颌前伸运动的限制（至少＞5mm）、张口至少＞25mm。

2．局部义齿患者：义齿数量少于4颗者可以考虑使用口腔矫治器。全口义齿患者不得使用下颌骨再定位器矫治。当然，有些全口义齿患者使用舌保持器也可表现出较好的疗效。

3．有TMD病史或者颞下颌关节病的患者，一般不主张使用口腔矫治器。严重的咬颌磨损患者（磨耗超过临床冠20%）、表现严重的夜磨牙患者会给矫治器的治疗带来很多不必要的麻烦。

4．尽管有例外的报道，口腔矫治器也不宜用于病态肥胖患者。

5．对患者的睡眠过程行多导睡眠呼吸检测。

6．最初12个月应该有规律的复诊，以确保OA有足够的稳定性和舒适度，以利于医生的评价以及睡眠研究。以后每6个月与医生联系一次，反应治疗效果、就位情况、舒适度和关节牙颌状态。

7．针对戴矫治器后出现的各种反应、患者主诉以及随诊时的睡眠研究结果，适当调整、重衬设计或重新制作。

三、口腔矫治器治疗的禁忌证

口腔矫治器只适用于多导睡眠仪显示的阻塞性而非中枢性的睡眠呼吸暂停综合征。人们已经明确使用口腔矫治器的禁忌证，但是每一项禁忌证并非针对所有类型的矫治器。如果口腔矫治器只能旋转下颌骨向下、向后，而喉咽部仍易于阻塞，那么OSAHS患者使用口腔矫治器后症状会加重。颞下颌关节病有骨擦音或者有其他明显的关节症状者往往不能耐受矫治器，轻微的关节问题可因下颌骨的前伸而好转。对于多数矫治器，都需要有充足的健康牙齿用于固位。过敏性鼻炎、鼻道阻塞也是使用其的禁忌证。

四、口腔矫治器的选择

矫治器的设计直接影响到特定患者的治疗效果，而且每一种设计其优点和缺点都迥异。目前在美国有超过55种的口腔矫治器，其中只有7种是完全可调式的，有3种已经通过对照或随机化临床试验。

没有哪一种矫治器适合于所有的患者，而且在同一患者的不同治疗阶段矫治器也是不同的。特定的矫治器由牙科实验室设计、指导并使之适合于患者。每一种矫治器都可以单独对舌或者同时对舌和下颌骨起作用。某些可以将下颌骨拉向前，如Herbst，Klearway，下颌骨再定位器（Mandible Repositioner），PM，Snore Guard，Therasnore等。所有的矫治器都通过作用于舌，或者是直接通过肌肉的前拉作用，或者是间接的通过下颌息止位的改变来达到治疗目的。舌保持器（Tongue Retaining Device，TRD）是最常用的对舌直接起作用的矫治器。

患者在戴入矫治器时应该被告知使用方法以及注意事项，从而获得最佳的固位和舒适度。患者适应矫治器后，可能需要几个月的时间缓慢地滴定来逐渐前移下颌骨，前移的下颌骨位置要让患者既感觉舒适，又可以减轻打鼾或者睡眠阻塞的症状。正确地确定颌骨位置是使用口腔矫治器治疗中最困难的一步。下颌骨前后向运动时，初始舒适位因人而异，但是每个患者都能接受的前伸速度和距离可以明确。单颌或者非可调式的口腔矫治器常因为初始颌位的变化而需要重新制作。使下颌骨轻微、缓慢地前移，而不需要每次都重新制作的矫治器就成了研究的方向。

有一类患者因为长期有磨牙症，在戴用丙烯酸树脂制成的固定矫治器后，清晨常有明显的颌骨不适感。因此有必要开发一种允许颌骨侧方运动和有一定程度开颌运动的矫治器。另外，口腔材料的发展，大大提高了温度敏感型丙烯酸树脂材料的韧度和强度。温度敏感型材料在使用时，将其置于热水中加热，然后放入口中，冷却时逐渐变硬。这比传统的矫治器有更好的固位。因此，具有可调功能、允许颌骨开口和侧方运动、具有精确细微调节性能的新型矫治器大大提高了OSAHS和打鼾的治疗效果。

五、常用口腔矫治器

（一）Herbst矫治器

各种不同类型的Herbst矫治器多年来一直用于牙齿的矫治，而且很有效，在大多数研究矫治器的实验室都有这种可摘式矫治器。Herbst通过一种杆杵式的结构将下颌非常有效地拉向前，通过运用嵌入原理可以在开、闭口位时分别将下颌拉向前，并可以对已拉向前的下颌骨进行简单的调整（图26－5）。患者佩戴该矫治器后下颌骨可以做前伸、开闭以及部分侧方运动，这与以往固定类型的下颌骨保持器相比是一大改进。使用位于矫治器侧方的颌间橡皮圈可以使患者在睡眠时保持闭口位，邻面球形卡环的使用可以增加固位力。Eveloff等报道Herbst矫治器使AHI的平均值由34．7降至12．9。有一项研究显示：15名患者使用了该矫治器后4个月，在睡眠检测中发现氧饱和度大大增加，RDI平均值从48．4降至12．4，Ⅰ相睡眠时间减少，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ相睡眠时间增加，REM睡眠增加了50%。73%的病人18个月随诊时仍在使用矫治器，而且无面部疼痛及颌骨功能紊乱等不良反应。还有学者对一组戴Herbst矫治器的患者在佩戴前后进行了仰卧位的头影测量分析，结果显示：患者RDI由44．3降至24．6，口咽部横断面积从386．4mm2增加到739．5mm2，喉咽部横断面积也从73．7mm2增加到267．6mm2。虽然以二维的头影测量来估计三维的气道不够全面，但是下颌骨位置的前移确实可以有效地降低OSAHS的严重程度，也可以显著地改善气道通气状况。

图26－5　Herbst矫治器

（二）Klearway矫治器

Klearway矫治器在很多方面与市场上的矫治器不同，Klearway矫治器的设计可以去除下切牙后方的铰链装置从而不会侵占舌的活动空间。它可以在患者睡眠时通过将牙齿约束在一起、并将下颌骨和舌体向前拉来增加气道的尺寸（图26－6）。它自身有良好的固位设计并以此来保证患者在睡眠时无论下颌骨做什么样的复杂运动，它都不会脱落；它将上、下牙弓全部覆盖，却不影响舌的活动。在医生的指导下，患者可以根据自己舒适的程度通过调整矫治器的位置来缓慢的移动下颌骨。这种完全可调节的矫治器比固定式的要舒服的多，这些固定矫治器经常需要花费较多的时间和经济去调整或者重新制作来维持下颌骨的前伸位置。热敏树脂材料的应用使得矫治器变得更柔韧且易于就位，同时也保证了佩戴时的舒适度，大大减轻了软组织及牙齿的不适。使用Klearway的患者不会觉得矫治器很紧，因而减少了患者的不适及恐惧感（患者初戴矫治器的当晚经常会有这种感觉）。将矫治器置于热水中加热，然后戴入，它在冷却过程中慢慢变硬并很可靠的附着在牙齿上。患者佩戴矫治器后下颌可以做垂直向开闭口运动，因此患者打哈欠、吞咽、喝水时也不会脱落。患有磨牙症的患者使用该矫治器也会觉得舒服，因为它可以控制睡眠时的颌骨运动。

图26－6　Klearway矫治器

对于牙列不完整或咬颌关系不正常的患者尤其适用Klearway矫治器。无牙颌患者不适用于下颌骨位置再固定器，因为没有良好的固位不能保证其在睡眠时不脱落。但上牙弓缺失而下牙弓牙齿数目充足的患者也可使用Klearway矫治器。如果患者每晚佩戴，当持续1个月的时间无不适感时，可以让患者激活一下矫治器：旋转位于矫治器顶端的螺钉，1周2次，直到有明显的牙颌或关节的不适或下一次复诊时。沿箭头方向每旋转一次或者每激活一次，矫治器将向前拉动下颌骨0．25mm，这将对于气道的三维尺寸产生直接的影响。Klearway对于增加腭咽部的尺寸尤其有效。让患者将钥匙插入位于箭头底部扩展螺钉侧方的孔内，按照刻在螺钉上的箭头的方向旋转钥匙，使下颌骨前伸，当钥匙完全从一侧旋转至另一侧时拔出钥匙，这时会重新出现一个孔。如果再新的孔出现之前就拔出钥匙，患者可能无法在下一次使用时将钥匙插入孔内。因此，患者应待螺钉完全旋转后拔出钥匙。如果螺钉沿着相反的方向旋转则使得下颌骨后退，如果有明显的牙颌或关节的不适，应该停止旋转螺钉。

有些患者在戴入Klearway不久即不再打鼾，而且感觉休息更加充分，这时不需要将下颌骨继续向前拉。其他患者可能要2～3个月的缓慢前拉才会有比较明显的效果。如果患者或者同床的伴侣反应不再打鼾，症状缓解，则下颌骨同样不必再向前拉，此时矫治器被认为是定准了的。为了防止螺钉移位，可用不锈钢结扎丝或者冷凝树脂将之固定。矫治器被定准时患者需要经医生予以评估，如果矫治器有效而且患者感觉良好，经治医生需要制定6个月的复诊计划。每一次复诊，医生应该检查患者的颌关系、矫治器是否有变形。微小的破裂可以在治疗椅上使用冷凝树脂修补。长期佩戴的Klearway矫治器，扩展螺钉可能会松，因此应该经常紧固一下螺钉。

Lowe等评估了来自加拿大3个不同地方的38名OSAHS患者，治疗前AHI的平均值为32．6，戴入该矫治器后，AHI降至12．1。使用这种矫治器后有80%的中度OSAHS患者以及61%的重度OSAHS患者RDI降至每小时15次以下，年轻的患者疗效较好。Ryan等使用可视内镜检测平卧位清醒状态下经鼻平静呼吸时潮气末的气道状态，发现在戴入该矫治器后腭咽部和喉咽部尺寸增加，但是口咽部的尺寸没有明显增加。腭咽部的侧方尺寸的增加比前后向尺寸增加明显。

总之，采用温度敏感的树脂材料制成的Klearway矫治器，可以明显地减少某些患者的AHI，并改善气道尺寸。它似乎是通过维持腭咽部张力尤其是侧壁的张力来减轻OSAHS的症状的。它的优点是固位较好（因为使用了温度敏感型的材料），允许下颌骨做垂直和侧方的运动，具有很多下颌骨的位置可供长期的评估来获得准确的滴定位置。

图26－7　PM Position矫治器

（三）PM Position矫治器

PM Position矫治器和可调式的PM Position矫治器已经获得了治疗OSAHS和打鼾的FDA市场认证。同样，它由温度敏感型材料制成。PM在温水中可以变软。可调式PM可以通过一根金属器械旋转位于矫治器两侧的螺钉（图26－7）。初始咬合位置位于最大前伸位的65%～75%。在治疗位置上，上、下颌切牙被分开约5mm的距离。Parker等研究了15例OSAHS患者，平均RDI值由25．8降至7．3，最低氧饱和度由78．2%升至83．8%。REM睡眠相由14%增至18．8%。

（四）阻鼾器

阻鼾器（Snore Guard）是一种内衬温感材料的预制矫治器，它加热后咬合成型，易于就位，内衬的柔软温感材料可以很好的和牙齿贴合，直接在患者口内调节，患者耐受性较好，下颌骨常被定位于开口7mm时最大前伸位后方3mm处。矫治器只覆盖前牙区，主要通过对少许牙齿作用，产生向前的力量；内衬有软聚乙烯的材料，可以使患者戴入后更舒适（图26－8）。有报道表明阻鼾器对于打鼾和OSAHS患者有效。Schmidt Nowara等发现68名OSAHS患者使用阻鼾器7个月后，51%的患者仍可有规律的使用，除1名患者外，其余患者症状都有所减轻，其中29名患者症状消失。20名患者使用阻鼾器后，多导睡眠检测显示平均RDI由47．4减至19．7，氧合作用以及睡眠紊乱有所改善。Ferguson等随机化前瞻性交叉研究比较了轻度至中度OSAHS患者使用阻鼾器和nCPAP 4个月后的疗效、不良反应、依从性以及选择倾向性。nCPAP治疗后RDI的值更低一些，48%的患者使用阻鼾器后症状减轻，RDI降至小于每小时10次左右，有4%的患者依从性丧失，28%的患者治疗失败。4名患者在使用阻鼾器后拒绝接受nCPAP的治疗。使用nCPAP治疗的患者中，62%的患者治疗成功，38%的患者依从性丧失，没有治疗失败的病例。使用nCPAP治疗后的不良反应更常见，患者舒适度较低。有7名患者使用两种方法都获得了成功。其中6名倾向于选择使用阻鼾器而1名倾向于选择nCPAP。阻鼾器对于轻、中度OSAHS是有疗效的，它的不良反应较nCPAP小，而舒适度高于nCPAP。阻鼾器的优点还在于其价格便宜、临床就诊时间短。当然它是非可调的，它会对下前牙产生过度的应力，而且固位力也是待解决的问题。

图26－8　阻鼾器

（五）Tongue Retaining Device

舌保持器（Tongue Retaining Device，TRD）是一个较为传统的矫治器，它的前部有一个球状物，在睡眠时可以产生负压，从而将舌保持在前伸的位置。对于鼻阻塞的患者可以制作加有侧方通气管以利于呼吸的改良式TRD（图26－9）。TRD对于舌体肥大患者尤为适用。对于牙颌条件较差或无牙颌的患者以及使用下颌骨再定位器比较勉强的患者，TRD是一个有效的选择。

图26－9　舌保持器

TRD是惟一在各种机体状态下都研究过的矫治器。Cartwright在评价了14名患者后发现：使用TRD后平均AHI值由54．4降至22．7。不仅如此，睡眠也得到了改善，睡眠暂停次数和时间也大大减少。从治疗开始，睡眠监测仪上就显示睡眠中浅睡眠减少，伽马波睡眠和REM睡眠时相增加。该疗效可以和气管切开术以及UPPP术后的效果相媲美。在一组30例男性病例中，20名患者（66%）单独使用了TRD或者联合其他治疗后1年时症状改善。Samelson发现对于使用TRD 3年或者更长时间的患者有80%的患者有效。另一项TRD研究中，有12名患者接受了TRD治疗或者联合其他治疗（比如睡眠姿势训练或者减肥等），平均RDI从37减至17．3。在另一组呼吸暂停更为严重的病例中，TRD与黏膜下中隔切除或者UPPP联合应用，TRD无论是单独使用或是联合应用，只要是在仰卧位时呼吸暂停更严重，而且体重比标准体重不超出50%的患者，对阻塞程度严重和范围广泛的患者都是有效的。TRD可以降低AHI，TRD可减弱OSAHS患者清醒时颏舌肌的活力，在睡眠呼吸阻塞前纠正该肌的延迟时间。其缺点主要是它是单颌的、非可调式的纠正舌体位置的矫治器。