夜间的适应证

一、NPPV可治疗的疾病

目前一致推荐的NPPV临床适应证已公布，表28－1列举了NPPV可治疗的主要疾病。所有这些疾病均可严重致肺泡低通气而损害患者健康甚至危及生命。他们适用于开始夜间NPPV的治疗，最主要的考虑包括①胸壁、神经肌肉和肺实质病变的相对影响；②疾病的自然发展，从夜间必需使用NPPV至白天加用辅助通气；③相关的伴随疾病可以主导其预后。

表28－1　NPPV可治疗的疾病

图中符号表示实际值和理论值相比较：↓↓或↑↑，大量降低或增加；↓，中等降低；→，正常。COPD，慢性阻塞性肺病；FEV1，第1秒用力呼气量；RV，残气量；TLC，总肺容量；VC，肺活量

二、临床严重程度

低通气的临床和生理指标是评价疾病严重程度的一种方法。必须仔细评估低通气产生的临床症状（表28－2）。低通气的定义是PaCO2和血清碳酸氢盐水平升高，而PaO2下降。血气指标达到何值需用NPPV治疗目前尚未确定，但许多临床医生认为觉醒时PaCO2＞50～55mmHg和PaO2＜65mmHg的患者考虑予以NPPV。严重程度如（表28－3）所示。

表28－2　低通气的临床特点

表28－3　基于临床症状和生理指标的严重度评价

﹡慢性通气衰竭的症状（见表28－2）
：PaCO2＞50～55mmHg和PaO2＜65mmHg
：至少进行夜间脉氧饱和度（SaO2）的测定，尽可能联合透皮CO2分压（tcPCO2）或呼出气CO2曲线监测

表中所示代表考虑使用NPPV的不同状况。临床症状和日间低通气是判断临床严重程度的重要指标。慢性的日间低通气往往提示呼吸储备较低，应该被认为是易被极微因素触发导致急性衰竭而危及生命的不稳定状态。睡眠相关的低通气常常存在于有日间低通气的患者，这并不需要用多导睡眠图来证明，除非是为了排除呼吸暂停。FEV1＜40%，PaCO2＞45mmHg，BE≥4mmol／L有助于预见睡眠时的低通气。对轻、中度患者（表28－3），就需要采取一定的心肺睡眠研究来识别可能发生于整个睡眠状态的夜间低通气，但在一些病例中夜间低通气只存在于快动眼睡眠（REM）。夜间低通气的识别需要测量SaO2和tcPCO2或呼出气CO2曲线图，这些都是完整多导睡眠图（PSG）的一部分。它们有助于评估低通气单一或联合的机制（非阻塞性低通气、中枢或阻塞性呼吸暂停－呼吸不全）以及日间症状（例如唤醒导致的嗜睡病）对睡眠的影响。然而，可能是由于完整PSG的复杂性和费用问题，仅有很少的生理参数能被记录下来。至少在缺乏临床怀疑睡眠呼吸暂停的时候，由于氧饱和度降低是随着PaCO2升高而同时发生的，所以SaO2可以被单独记录。虽然现今没有一致的观点描述低通气的持续时间和程度，尽管未被证实但认为低通气存在于整个睡眠过程（NREM和REM）将会产生严重的临床后果，这说法是合理的。对于这些患者，医生需要掌握有关睡眠医学和使用NPPV的方法。

肺功能测定有助于定义和定量通气－呼吸疾病，但在个别病例其与慢性低通气的相关性很小。

三、夜间NPPV的适应证

NPPV的适应证必须综合以下几点：①疾病的进程及其自然进展速度；②疾病当时的严重程度；③患者是否乐意接受这项治疗最为重要。

临床实践中，选择性的进行NPPV或者急性通气衰竭时的序贯治疗。在后一种情况下，急性期后对患者的随访应该重新评估是否需要NPPV长期使用，因为当临床情况平稳，NPPV的适应证（表28－4）是可以改变的。

表28－4　基于疾病进展和严重度的NPPV适应证

﹡慢性通气衰竭的症状（表28－2）；：PaCO2＞50～55mmHg和PaO2＜65mmHg；：至少进行夜间SaO2的测定，尽可能联合tcPCO2或呼出气CO2曲线监测；COPD：慢性阻塞性肺病；NPPV：无创正压通气

存在日间或夜间低通气症状的限制性病变（胸壁和神经肌肉疾病）患者可使用NPPV，NPPV所需持续的时间依赖于病变的自然进程。随着呼吸机依赖性的增加，每日NPPV的持续时间可由仅在睡眠时间使用而逐渐扩展到整个24h或要实行气管造口。相反，对于COPD，仅是那些有低通气症状或低通气导致低氧血症的患者（尽管长期氧疗已调整到最佳状态），NPPV才是一种选择。

目前只有有限的数据认为使用NPPV可以预防急性呼吸衰竭发作或增加无慢性呼吸衰竭患者的存活率。然而，尽管经常在方法学方面进行评论，仍有一项研究报道了对肌营养不良患者使用NPPV并无益处。

四、需要NPPV持续辅助的患者

许多患者，尤其是那些进行性神经肌肉疾病患者，随着时间推移，无论觉醒还是睡眠时均需要通气辅助。就这一点来说，医生必须重新考虑NPPV的适应性。有证据表明鼻罩在睡眠时使用较好，而在觉醒时使用却不合适。因此当日间和夜间均需要NPPV通气时，罩型就要适应不同的使用时间（例如在夜间使用鼻罩，日间使用口罩）。不同研究小组报道了神经肌肉疾病稳定期病人就是这样使用的，如脊髓灰质炎后遗症、高位脊髓损伤或进行性假肥大性肌营养不良。尽管如此，当需要24h或接近24h通气时，一些临床医生还是偏爱气管造口，通常是因为气管造口能保证气道通畅并易于清除分泌物。NPPV的持续进行需要医生、患者、家庭和护理对分泌物清除技术有一个很好的了解。然而，此仍为临床上的一个难题。经气管造口或NPPV哪种更好、更安全，没有明确的回答。临床使用经验表明，每日进行16～20hNPPV治疗的进行性假肥大性肌营养不良患者随后转换成经气管造口的辅助通气可使患者恢复体重、改善精神状态。这可能是日间经气管造口持续通气支持的缘故，因而免除患者必须不断重复使用和除去口罩。这个争论将一直延续，决定是否转换为气管造口高度取决于伦理学和医生的能力以及患者的家庭环境。因此在患者病程早期作决定是很重要的，同时也必须要有LTMV领域有经验的医生参与。

五、禁 忌 证

经鼻间歇正压通气（NIPPV）主要禁忌证是上呼吸道功能失调的患者，这些患者容易发生吞咽困难和误吸（尤其经常发生在侧索硬化性肌萎缩患者），以及有神经障碍而不能充分配合治疗的患者。

六、正压无创通气和负压无创通气的比较

据报道，用铁肺、铁甲或胸甲的负压通气作为LTMV被成功运用到20世纪80年代中期。目前，负压通气仅在少数病例中使用，主要是神经肌肉疾病患者。近10年中，报道的负压辅助通气应用局限于短期使用或生理学研究以及一项对有胸壁疾病患者的长期研究。负压通气在LTMV中应用无太大意义。负压通气与NPPV相比，对有肺或胸壁功能改变和那些同时伴有睡眠呼吸暂停的患者，负压通气提供的通气功效相当低。除此之外，负压通气可能会促进睡眠呼吸暂停。一项对患者的前瞻性研究表明，负压通气模式实施时较麻烦且相对不切实际。关于这一点，有文献表明尤其是非神经肌肉疾病患者不能长期耐受负压通气，因为这种通气方式极不舒适。