经蝶窦垂体瘤手术

大约100年前，人们开始探索经鼻行垂体瘤手术，使得一些较小的或向蝶窦侵袭的垂体肿瘤可以不经开颅而得到治愈。1个世纪以来，人们曾尝试了十余种术式，随着近年鼻内镜的发展和影像学手段的不断提高，经鼻蝶窦入路的鞍内手术不仅在耳鼻咽喉科得到推广，也引起了神经外科医生的高度关注。对于减少创伤，避免并发症和保留垂体功能具有重要意义。

目前常用的经蝶窦垂体瘤手术主要有以下几个进路。

1．上唇下切口经鼻中隔—蝶窦进路。

2．鼻侧切口经筛窦—蝶窦进路。

3．经上颌窦—筛窦—蝶窦进路。

4．经腭经蝶窦进路。

5．鼻内镜下经鼻腔蝶窦进路。

其中鼻内镜下经鼻腔蝶窦进路垂体瘤手术因其进路简捷、观察清楚，创伤小，视野明亮，可同期修复脑脊液鼻漏等优点而日益受到青睐，并随着鼻内镜的广泛使用而得到推广。本文重点对这一进路的手术操作予以介绍。

【适应证】 主要适用于发生于蝶鞍的小肿瘤、垂体微腺瘤，由蝶鞍向蝶窦内进展的病例，发生于鞍上区或由鞍区向鞍上区进展者不适合用此进路。此外，对于鼻及鼻窦感染未控制者及未成年或蝶窦气化不良呈甲介型者也不宜经此进路。

【术前准备】 术前须明确有无视神经、动眼神经、展神经、三叉神经等颅神经症状；颅骨侧位摄影可见蝶鞍扩大，CT冠状位扫描MRI冠状位扫描可以确认肿瘤的位置还有助于了解肿瘤与海绵窦、颈内动脉、视神经等重要周围解剖结构之间的关系；还须检测垂体激素以明确垂体功能。

【麻醉方法和体位】

1．体位 仰卧位，头略抬高20°并转向术者，术者站于患者右侧。

2．麻醉 全麻经口气管插管。

【手术步骤与手术配合】

【术后并发症】

1．脑脊液鼻漏。

2．颅内感染。

3．视神经损伤。

4．海绵窦及颈内动脉损伤导致大出血。

5．尿崩症。

6．动眼神经、展神经损伤。

7．水、电解质紊乱。

【术后处理】

1．静脉使用抗生素，注意观察体温及意识变化，防止颅内感染。

2．酌情使用激素及甘露醇3天。

3．术后48小时抽出鼻腔内凡士林纱条。

4．术后5～7天抽出蝶窦内碘仿纱条。

5．卧床休息10～15天。

6．监测垂体功能，垂体激素缺乏或减少应予补充疗法，直到垂体功能恢复正常。

（张　罗　佘文煜）