【适应证】
1.腮腺深叶良性肿瘤。
2.不符合单纯浅叶切除适应证的腮腺恶性肿瘤。
3.慢性腮腺炎反复发作,非手术治疗无效。
4.腮腺恶性淋巴上皮病。
【禁忌证】
1.慢性腮腺炎急性发作期。
2.晚期肿瘤,全身情况较差或伴急慢性疾病,不能耐受手术。
3.腮腺原发肿瘤不能彻底切除。
4.全身已有多处转移,而又不能彻底治疗者。
【麻醉方法和体位】
1.麻醉 局麻,少数情况下(小儿、不合作者、腮腺深叶混合瘤瘤体巨大者等)可全身麻醉。
2.体位 仰卧垫肩,头偏向健侧。
【术前特殊准备】
1.怀疑腮腺肿瘤者,术前B超确定有无肿瘤,部位较深可考虑CT扫描,必要时行细针穿刺活检可明确肿瘤良恶性及可能的组织学类型。
2.术后可能出现暂时性面瘫或永久性面瘫,术前应向患者交待。通常肿瘤位于耳屏前及后下极者,面神经受损可能性较小,位于颌后区且肿瘤体积较大者,面神经主干受损可能性较大。
3.腮腺局部有急性炎症者,应予抗生素治疗,待炎症控制后择期手术。
4.术区备皮(患侧耳周5cm以内),禁食水。
【手术步骤与手术配合】
图6-2-1 暴露腮腺
图6-2-2 间接寻找面神经
图6-2-3 直接寻找面神经
图6-2-4 切除浅叶
图6-2-5 切除深叶
图6-2-6 引流,缝合
【注意事项】
1.手术切口应尽量隐蔽,一般为顺皮纹方向“S”形切口,以增强美容效果。
2.术中注意保护面神经主干及分支
(1)翻瓣时应用锐性分离,但当皮瓣翻至腮腺前缘时,因面神经分支穿出腺体前缘肘部位表浅,应改用钝性分离。
(2)暴露腺体后应改用盐水纱布,止血应为“蘸血”而不是“擦血”,以免摩擦损伤神经。
(3)腺体止血应先用盐水纱布压迫止血,多可自止,勿轻易钳夹止血,因血管常与面神经伴行。
(4)分离面神经过程中,应沿神经浅面循走行逐步分离切除腮腺,切忌在面神经深面分离。
(5)腮腺与面神经之间常有一层纤维结缔组织,较易分开,但勿伤及面神经鞘膜。
(6)已分离暴露的面神经应用盐水纱布覆盖,以免神经干燥而受损。
(7)处理腮腺导管时,应仔细分辨分支导管与面神经,面神经一般呈银白色,有光泽,而腮腺导管较灰暗,无光泽。
(8)腮腺肿瘤特别是良性肿瘤,术中应解剖与保留面神经。
(9)如果肿瘤与面神经有轻度粘连,但尚可分离,也应尽量保留,术后加用冷冻或放射治疗。
(10)如果术前已有面瘫,或手术时发现面神经穿过瘤体,或为高度恶性肿瘤,则须将受侵犯或粘连的面神经一并切除,以免术后复发,然后作面神经修复。
3.解剖面神经主要有三种方法 面神经总干解剖法、面神经下颌缘支解剖法、面神经颊支解剖法。具体选择应根据肿瘤位置及术者习惯而定。
(1)面神经总干解剖法(图6-2-3):翻瓣后沿腮腺后下缘与乳突和胸锁乳突肌前缘之间作钝性分离,将胸锁乳突肌牵向后方,显露二腹肌后腹并将其拉向后方,在其与外耳道软骨之间,平乳突尖之上约1cm处向前钝性分离,即可找到面神经主干。
(2)面神经颊支解剖法:翻瓣后首先于颧弓下约一横指寻找腮腺导管,然后暴露面神经颊支,在腮腺导管上、下方1cm范围内,于腮腺前缘之稍前方寻找面神经颊支。然后在颧弓下方1.5cm处寻找平行于颧弓的颧支,在腮腺上缘寻找颞支。显露各分支后,逆行性分离显露颞面干、颈面干、总干。也可显露颊支后逆行性分离显露总干、颞面干和颈面干后,再解剖分离其他各分支。
4.手术中可见耳大神经,可将其至腮腺分支切断,其分布于耳垂及后方的分支损伤可出现耳垂麻木,应尽量保留。如需面神经切除移植,可游离耳大神经用作神经移植。
5.分离深叶过程中应注意避免损伤其深面的颈内动、静脉及舌咽、迷走、副和舌下神经。一般以茎突为手术标志,慎勿超越。
6.颈外动脉位于面后静脉深面,从二腹肌和茎突舌骨肌深面上升,当其穿入腮腺实质内时,需将其结扎、切断;如位于腮腺外只需将腮腺从其表面剥离。此外,尚需在深叶上部,下颌颈后方深面寻找颈外动脉上端,或上颌动脉和颞浅动脉,分别予以结扎切断。同时找出面横动脉结扎、切断。
7.腮腺恶性肿瘤颈淋巴结处理原则:当临床检查颈淋巴结阴性时,原则上不作颈清扫术:但某些恶性程度高或易发生转移的腮腺癌,虽然临床检查淋巴结阴性仍需作选择性颈清扫术;如果淋巴结已有转移灶,应行治疗性颈清扫术。
【术后处理】
1.术后常规应用抗生素,预防感染。
2.应酌情给予适量激素以预防术后咽部水肿,同时密切观察患者呼吸情况,如有上呼吸道梗阻及时行气管切开。
3.术后24~48小时拔除引流,创口继续加压包扎,特别注意颌骨后区加压,以消灭死腔。
4.术后6~7天拆线。拆线后继续包扎1周,以防腮腺瘘。
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