颌下腺切除术

颌下腺切除术是最常见的涎腺外科手术之一，其可以是单纯颌下腺摘除，也可以是舌骨上、肩胛舌骨肌上及全颈淋巴结清扫术的一部分。

【适应证】

1．慢性颌下腺炎长期反复发作，颌下腺结核、放线菌病等使颌下腺肿大，引起器质性损害、保守治疗无效或腺体已有纤维组织形成、腺体功能低下者。

2．颌下腺结石位于导管近心端或腺体内者。

3．外伤、炎症或其他原因引起颌下腺瘘，经久不愈者。

4．颌下腺囊肿或良性肿瘤。

5．头颈部恶性肿瘤需作原发灶切除和（或）颈淋巴结清扫术，其中包括颌下腺切除。

【禁忌证】

1．不能耐受麻醉或手术者。

2．急性颌下腺炎或慢性颌下腺炎急性发作期，应在急性炎症控制后择期手术。

【麻醉方法和体位】

1．麻醉 局麻，少数情况下（小儿、不合作者、可能涉及下颌骨切除等）可全身麻醉。

2．体位 仰卧垫肩，头偏向健侧。

【术前特殊准备】

1．术前应行影像学检查。

2．保持口腔清洁，术前一天用含漱剂漱口。

3．术区备皮，禁食、水。

4．如术前怀疑颌下腺恶性肿瘤，联系术中冰冻并作好颈淋巴结清扫术的准备。

【手术步骤与手术配合】

图6－2－7　切口

图6－2－8　游离颌下腺上部

图6－2－9　游离颌下腺前部

图6－2－10　游离颌下腺后部、深部

图6－2－11　关闭切口

【注意事项】

1．手术原则　处理好两处血管，即面动脉近心端及其越过下颌骨下缘部的远心端；保护好三支神经，即面神经下颌缘支、舌神经及舌下神经。

2．翻瓣的层次设计

（1）颈深筋膜浅层包绕颌下腺，形成颌下腺鞘。本文翻瓣方法为切开皮肤、皮下、颈阔肌及颈深筋膜浅层的腺鞘后，再向上翻瓣，这样可保护走行于颈深筋膜浅层与颈阔肌之间的面神经下颌缘支。

（2）对于不宜保留腺鞘的颌下腺摘除术，只能在颈阔肌深面、颈深筋膜浅层表面向上分离皮瓣，分离过程中注意保护面神经下颌缘支。一旦发现，游离之，向上翻起保护。

（3）下颌下腺的恶性肿瘤切除范围可能包括下颌骨、颈阔肌、皮下等，这时翻瓣层次应在被切除组织浅面进行。

3．如因肿瘤行颌下腺切除，应将腺体及其周围淋巴结一并整体切除。如为恶性肿瘤，应考虑行根治性手术。如原发肿瘤很小，局限于颌下腺包膜内，将颌下腺及位于颌下三角内的淋巴结完整切除即可；但如果原发肿瘤较大或已穿破颌下腺包膜或周围淋巴结有转移，必须行根治性手术。原发肿瘤为腺样囊性癌时，如已证实有颈部淋巴结转移，应行全颈清扫术。

4．术中必须彻底止血，消灭死腔，必要时放置引流，以防血肿压迫呼吸道。

【术后处理】

1．观察呼吸道是否通畅。术后口底、咽侧壁肿胀、口咽部分泌物以及不正确加压包扎等可影响呼吸，故应密切观察，及时处理。

2．多数患者术后24小时内能进流食，24小时后恢复正常饮食。

3．术后常规应用抗生素，预防感染。如术后反应性肿胀较严重，可酌情应用激素。

4．保持口腔清洁，含漱剂漱口，3次／d。

5．如有引流，术后24～48小时拔除，创口继续加压包扎，5～7天拆线。