【适应证】
1.甲状腺一侧叶次全切除术
(1)甲状腺腺瘤:单发或多发,肿瘤体积不限,局限于甲状腺一侧叶内,细针穿刺细胞学检查提示为良性。
(2)结节性甲状腺肿:一侧叶为主的甲状腺肿或较大结节局限于一侧叶内,局部肿大明显。
(3)微小癌局限于一侧叶内,颈淋巴结无转移。
2.甲状腺双侧腺叶次全切除术(甲状腺大部切除术)
(1)原发性甲状腺功能亢进症,出现以下情况者:有压迫症状或虽无压迫症状但影响美观者;症状较重;经非手术疗法治疗半年以上未愈者;合并有早、中期妊娠者。
(2)甲状腺腺瘤,疑有恶变或功能亢进。
(3)慢性甲状腺炎,有压迫症状或疑有恶变者。
(4)单纯性甲状腺肿或多结节性甲状腺肿,短期内迅速增大或有压迫症状者;巨大甲状腺肿影响患者工作和生活者。
(5)结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症或有恶变可能者。
(6)微小癌,位于峡部附近,颈淋巴结无转移表现者。
【禁忌证】
1.年龄小于20岁,病情较轻,肿大不明显的结节性甲状腺肿或甲亢。
2.病情危重,或全身情况较差不能耐受麻醉及手术者。
3.合并有后期妊娠者。
【麻醉方法和体位】
1.麻醉
(1)双侧颈丛麻醉:患侧颈深丛、浅丛阻滞麻醉,健侧颈浅丛阻滞麻醉。适于腺叶内病灶体积小者。
(2)气管插管全身麻醉
①肿瘤巨大,病程较长,有气管受压、移位症状,病人呼吸困难者;
②小儿甲状腺肿、伴有甲状腺功能低下、不合作者;
③肿瘤已侵及气管壁周围,气管受压呈环形狭窄者;
④胸骨后甲状腺肿;
⑤疑有气管软化者;
⑥肿瘤巨大不能施行气管切开者;
⑦精神紧张或很忧虑的患者;
⑧对甲状腺功能亢进尚未得到控制,遇有创伤、急腹症等需紧急手术和准备进行控制性降压或降温者。
2.体位 仰卧垫肩,头后仰。
【手术切口】 详见手术步骤。
【术前特殊准备】
1.测定血清FT3、FT4、TSH;测定电解质尤其是血磷、血钙;检测心功能;检查声带运动情况;甲状腺触诊及B超检查;单纯性甲状腺肿或甲亢者,术前测定基础代谢率。
2.对已有压迫症状者,为预防术中、术后因气管塌陷而发生呼吸困难和窒息,应备气管切开包。
3.对于腺体较大而且较软的患者,可于术前口服复方碘溶液(每次5~10滴,3/d,持续1周),目的是减少甲状腺的充血,使其变小变硬,减少术中出血。
4.甲状腺功能亢进(甲亢)者如有精神紧张、不安和失眠者,需用镇静药;有心力衰竭、心房纤颤者,先予洋地黄、心得安(普萘洛尔)等内科治疗。视甲状腺功能亢进病情、性质等,术前给予抗甲状腺药物(如丙硫氧嘧啶)、碘剂、普萘洛尔等,以控制甲亢症状,降低基础代谢率、FT3、FT4,减少术中出血。
5.术前可做细针穿刺细胞学检查,如诊断不明则做好术中冰冻准备。
6.甲状腺癌者应检查有无肺、肝转移。
7.术区备皮,禁食水。
【手术步骤与手术配合】
图6-3-1 甲状腺手术体位
图6-3-2 手术切口
图6-3-3 游离皮瓣
图6-3-4 处理甲状腺中静脉
图6-3-5 处理甲状腺上极
图6-3-6 处理甲状腺下极
图6-3-7 处理峡部
图6-3-8 甲状腺次全切除一侧范围
图6-3-9 甲状腺一侧叶次全切除后
图6-3-10 皮内缝合法
【注意事项】
1.术中动作要细致、轻柔,防止强力的牵拉及挤压,以免引起出血、神经损伤及甲状腺危象等并发症。
2.彻底止血,手术全过程均应严格止血。
3.保护喉返神经
①术前要做喉镜检查,明确有无声带麻痹。
②术中应充分显露甲状腺,避免用力牵拉甲状腺。结扎甲状腺下动脉时应远离喉返神经。
③暴露喉返神经时,尽量不用钝性剥离,与神经走行垂直方向分离,可仅显露神经而不予解剖,做到细心、准确、显露清楚。
④应注意气管食管沟、甲状腺下极周围等危险区域,看清喉返神经的位置,避免盲目操作缝合,近喉返神经处慎用电凝以防止热损伤。病人全麻清醒后,即与之谈话,以便及早发现并判断喉返神经损伤的程度。如不慎将喉返神经结扎,应立即拆除结扎线。如被切断应找出两断端进行神经吻合,如缺损较大可用其他神经移植修复。
4.甲状腺残留量应根据病人年龄及疾病性质等确定。通常以甲状腺外侧叶外后缘中点及气管外侧面做切线两端,向下呈楔形切线,保留腺体侧叶后面的甲状腺后包膜,仅留一小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织,重度甲状腺功能亢进者残留量应少些,6g左右为宜,即每侧留下约3cm×1cm×1cm甲状腺,约大拇指末节大小。结节性甲状腺肿及肿瘤患者其残留量可增至1倍,单纯性弥漫性甲状腺肿病人、老年人、青少年、孕妇要更多些。
5.保护甲状旁腺
①甲状旁腺一般位于甲状腺背面真假包膜之间,手术不要有意寻找甲状旁腺,应尽量于真假被膜间紧贴真被膜分离,可避免甲状旁腺被误切。
②上甲状旁腺位置相对固定,常位于侧叶后面中上1/3交界处,环状软骨下缘附近水平,下甲状旁腺位置变异较大,多位于以甲状腺下极为中心,半径为2cm的范围内,有时可在上纵隔内。
③上下甲状旁腺的血供约95%来自甲状腺下动脉,故可沿甲状腺下动脉向下的分支寻找下甲状旁腺,同时应避免损伤甲状腺下动脉至甲状旁腺的分支,尽量不结扎下动脉主干。
④如术中找不到甲状旁腺,则必须肯定拟切除的甲状腺组织背面无甲状旁腺组织。
⑤切下标本应仔细检查有无甲状旁腺,无法确认者可切一小块送冰冻,如确认则将甲状旁腺组织切成小片,植回周围肌肉内(如胸锁乳突肌),双侧甲状腺手术尤应如此。
6.术中若见气管轻度软化塌陷,可将气管筋膜悬吊于两侧胸锁乳突肌上。若气管软化塌陷明显,则应果断行气管切开,以策安全。
7.甲状腺肿物应常规做术中冰冻,如回报恶性则行相应术式。
【术后处理】
1.甲状腺功能亢进患者术后应密切观察呼吸、血压、脉搏、体温等,如出现甲状腺危象及时处理。
2.甲状腺功能亢进患者术后可继续口服碘剂,由每次15滴,3/d开始,逐日递减直至每次3滴,3/d。共服用2周左右。
3.术后注意切口渗血情况,呼吸是否困难。包扎不宜过紧,床旁备气管切开包、吸引器。
4.适当限制颈部活动。
5.术后常规应用抗生素,预防感染。
6.如有引流,术后24~48小时拔除,5~7天拆线。
7.术后观察有无面部、口唇、手足的麻木及抽搐,如血钙低于正常应口服钙片。如有抽搐则应静脉补钙。
8.术后出现喉上神经内支损伤症状如饮水呛咳等,应改为慢咽半流质饮食,口服维生素B1、肌注维生素B12等。
9.术后出现一侧喉返神经损伤症状如声音嘶哑、讲话费力等,应予维生素B1、维生素B12、肾上腺皮质激素等,术后半年至1年内仍不恢复则为永久性,可考虑行神经手术等。
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。